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| Tabla de contenidos: |
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Entendemos por paciente confuso aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un pensamiento claro y coherente. Esta situación se encuadra habitualmente en el contexto de un trastorno orgánico, aunque también puede aparecer en procesos psicóticos y acompañando a emociones intensas en trastornos neuróticos. Nos centraremos en este punto en el cuadro confusional de origen orgánico conocido como delirium, estado confusional agudo o síndrome confusional agudo (SCA). El SCA es un trastorno mental que se caracteriza por una disminución del nivel de conciencia, de la atención y de funciones cognitivas que se instaura de forma aguda o subaguda, tiene un curso fluctuante y su origen está en una enfermedad orgánica o en los efectos de alguna sustancia o tóxico.
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Las causas más frecuentes de SCA se recogen en la tabla 1.
| Tabla I. Causas comunes del Síndrome Confusional Agudo |
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| ¿Cómo lo diagnosticamos? |
Ante esta situación, la actitud diagnóstica del médico debe ir encaminada hacia dos aspectos paralelos:
Los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV se presentan en la tabla 2.
| Tabla 2. Criterios DSM-IV de Síndrome Confusional Agudo |
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Aunque se han elaborado diversas herramientas diagnósticas con aceptables niveles de sensibilidad y especificidad para el screening del SCA, las recomendaciones actuales siguen centrándose en la valoración individual de los criterios DSM-IV [C].
La secuencia de actuación diagnóstica vendrá determinada en cada caso por el estado del paciente y los recursos humanos y materiales disponibles en cada momento.
A continuación se expone una secuencia lógica de actuación en un centro de atención primaria ante un paciente confuso hemodinámicamente estable ya que, en caso contrario, todas las medidas diagnósticas y terapéuticas iniciales irán encaminadas a recuperar la estabilidad.
- Nivel de conciencia, entendiendo como tal el grado de alerta que permite al individuo relacionarse con el entorno. En el SCA el nivel de conciencia suele ser fluctuante a lo largo del día y puede variar desde la somnolencia a la hiperactividad.
- Atención. Para explorar la atención se pueden utilizar diversas pruebas como, por ejemplo, pronunciar una serie de letras y solicitar al paciente que indique cada vez que se repita una previamente determinada. La incapacidad para mantener la atención es una de las características principales del SCA.
- Orientación. Se explora pidiendo al paciente que identifique a personas por su nombre o parentesco o el lugar en el que se encuentra. El paciente con SCA se encuentra desorientado en tiempo, espacio y persona.
- Pensamiento y lenguaje. El paciente con SCA pierde la capacidad de abstracción por lo que será incapaz de interpretar un refrán o encontrar relaciones entre dos palabras como pera y manzana o rojo y verde.
En el SCA el pensamiento es incoherente, sin idea directriz, por lo que el discurso resulta incomprensible. Así mismo, al conversar con el paciente se observa una tendencia a perseverar en el mismo tema repitiendo las mismas respuestas ante preguntas distintas.- Memoria. En el paciente con SCA se ve afectada la memoria inmediata (segundos), la reciente (minutos-horas) y la capacidad de aprendizaje, mientras que la memoria remota (la información antigua) se suele observar conservada. La memoria inmediata y reciente se puede explorar pidiendo al paciente que repita una serie de números o palabras.
- Percepción. El paciente con SCA presenta alteraciones de la percepción como ilusiones (interpretaciones erróneas de un objeto real) y alucinaciones (percepciones de objetos o sensaciones similares a las reales pero sin que exista un estímulo real que los esté originando). Las alteraciones de la percepción se suelen objetivar durante la conversación o mediante la anamnesis dirigida a los acompañantes del paciente.
| ¿Qué diagnóstico diferencial podemos hacer? |
Un episodio de confusión se puede encuadrar en el contexto de ciertas entidades distintas al SCA con las que puede ser necesario realizar un diagnóstico diferencial:
| ¿Cómo lo tratamos? |
El tratamiento del SCA debe incluir dos vertientes: sintomática y etiológica, por lo que en la mayor parte de los casos será necesaria la derivación del paciente hacia el medio hospitalario para completar un diagnóstico y un tratamiento integral. Hay que tener en cuenta que el estado de síndrome confusional se puede mantener incluso algunos días después de haber corregido la causa etiológica, hecho que será necesario recordar tanto a la hora de derivar a un paciente a los servicios de urgencias hospitalarios como cuando es dado de alta desde el segundo nivel asistencial para continuar seguimiento por el médico de atención primaria.
El tratamiento inicial (Fig 1) del paciente con SCA debe ser individualizado dependiendo del estado del enfermo y puede incluir:
Fig 1. Algoritmo de tratamiento del SCA.

| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
| Bibliografía |
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