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Formación - MBE - Cómo leer una guía de práctica clínica  ¿Cómo leer una GPC?  Mapa    Buscador Avanzado

27/02/2007 - Guías Clínicas 2007; 5 Supl 1: 8 Autores: Carmen Castiñeira Pérez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) Francisco Javier Medrano Ortega M. Especialista en Medicina Interna (2) 1. SAP de Fingoy- SERGAS- Lugo 2. H. U. Virgen del Rocío- Sevilla Miembros de grupos de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090)

Información: Elaborada con  revisión sistemática de pruebas y revisión  posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Grados de recomendación [Grados de Recomendación]

Índice Caso clínico Los problemas de nuestros pacientes Objetivos del tema Aspectos conceptuales básicos sobre GPC Formular las preguntas Identificar la GPC que puede responder a nuestras preguntas Evaluar la validez de una GPC Resolución del caso clínico Conclusión Bibliografía

Documentos Documento en PDF [¿Problemas con PDF?] Cuestionario de autoevaluación Más en la Red National Institute for Clinical Excelence (NICE). Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: NICE. 2004-5 [Texto completo] Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developer's handbook. 2004 [Texto completo] Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G. Users' guides to the Medical Literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995; 274: 1630-1632.  [Medline]

Caso clínico Nos encontramos en nuestra consulta y tenemos citado por primera vez a un adolescente varón de 16 años, estudiante, con antecedentes personales de dermatitis atópica en la infancia sin alergias conocidas a fármacos, fumador de 10 cig/día, y sin otros hábitos tóxicos. Su padre es fumador activo y su madre está diagnosticada de asma bronquial. Consulta porque desde hace 1 año, cada vez que hace ejercicio, nota sensación de fatiga y “pitos” torácicos que ceden espontáneamente tras el ejercicio y que le han llevado a dejar de hacerlo. Durante estos años no ha tenido ingresos hospitalarios por ninguna causa aunque cuando cogía catarros tenía tos y fatiga que su madre trataba con sus inhaladores, con los que mejoraba, aunque en ocasiones el cuadro clínico persistía más de 15 días. Asintomático en la anamnesis por órganos y aparatos. La exploración física es normal, salvo la auscultación pulmonar en la que se objetiva espiración alargada y alguna sibilancia aislada, principalmente en ambas bases. Al paciente se le comenta que nuestra sospecha clínica es de asma bronquial  y le proponemos la realización de pruebas de función respiratoria. Está de acuerdo en realizarlas, y pregunta si debe usar fármacos como su madre y vacunarse contra la gripe.  Los problemas de nuestros pacientes Tomar decisiones consiste en elegir una determinada acción tras sopesar los riesgos y beneficios que comportan las diversas alternativas posibles. Aunque todas las decisiones clínicas se toman en condiciones de incertidumbre, ésta será mayor o menor dependiendo de la cantidad y calidad de evidencias disponibles sobre el tema en cuestión. Una consecuencia de esta situación es la variabilidad clínica. Si analizamos nuestro trabajo diario podemos darnos cuenta de  su presencia, así como de la necesidad de una “puesta al día” continua, y de la importancia de conocer de antemano el resultado clínico esperado ante una intervención. Una práctica clínica correcta no es posible sin un diagnóstico adecuado seguido de un pronóstico, que en muchos casos decidirá el tratamiento. En cualquiera de estos pasos el clínico ha tenido que tomar decisiones, con frecuencia en un contexto de conocimientos limitados y un cierto grado de incertidumbre. Teniendo en cuenta estos factores sería muy útil desarrollar una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, haga que nuestra práctica se base en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada. Como ayuda en estas circunstancias se ha propuesto la utilización de las GPC, que permiten mejorar la práctica clínica y disminuir las variaciones de la práctica médica ante un proceso concreto 1-6.

Puntos clave Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de ayudar a profesionales y a pacientes a decidir la intervención sanitaria más adecuada en una situación clínica concreta Las buenas guías de práctica clínica deben estar elaboradas de manera multidisciplinar, ser claras, reproductibles, flexibles, aplicables, válidas y actuales >>>  Hay entidades y sitios conocidos por la calidad de las guías de práctica clínica que difunden y además ayudan a localizar documentos elaborados con metodología MBE >>> Una GPC es válida si aporta bibliografía exhaustiva y actual, si aborda todos los aspectos y opciones posibles además de sus repercusiones, si el método elegido para adoptar acuerdos sobre recomendaciones es explícito y exento de sesgos y si ha sido sometida a evaluación por agentes externos >>> Arriba

Objetivos del tema

En otros temas del curso hemos analizado diferentes aspectos de las GPC, incluyendo técnicas de recuperación, diseño, análisis crítico, evaluación, adaptación e implementación. El objetivo de este tema es poner en práctica esos conocimientos para resolver problemas clínicos concretos suscitados en nuestra práctica diaria. En otras palabras, comprobar la utilidad y aplicabilidad real de las GPC a los problemas que nos suscitan nuestros pacientes. Para ello seguiremos un esquema muy simple:

En primer lugar resaltaremos de forma resumida los aspectos generales más relevantes de las GPC, desarrollados de forma extensa en otros temas del curso.

Posteriormente, resolveremos las incertidumbres que nos plantea el caso clínico propuesto al inicio del tema con la ayuda de una GPC, siguiendo todos los pasos necesarios:

• Formular las preguntas clínicas que nos plantea nuestro supuesto clínico
• Identificar una GPC que puede responderlas
• Evaluar la validez de dicha GPC
• Evaluar la aplicabilidad de la GPC a nuestro paciente
• Resolver con la GPC el supuesto clínico

Aspectos conceptuales básicos sobre GPC

Como indica su propia definición las GPC ⁷:

• Son recomendaciones que informan y aconsejan sobre cómo actuar en una circunstancia clínica determinada. El término denota flexibilidad, en oposición al carácter más normativo de los protocolos.
• Están desarrolladas de forma sistemática, siguiendo un proceso muy definido y estructurado que incluye una revisión sistemática de la literatura científica y la elaboración de recomendaciones rigurosas y fiables, evitando posible sesgos.
• Su objetivo es guiar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones de las diferentes intervenciones a realizar, tanto de prevención, diagnósticas, de tratamiento, de rehabilitación o sobre la organización sanitaria.
• Son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica, 
• Están planteadas para unas circunstancias sanitarias concretas, con sus prioridades y recursos. Así pues, las guías no son universales y en este sentido, muchas GPC anglosajonas necesitan ser adaptadas para su implantación en  nuestro ámbito.

Problemas clínicos susceptibles de mejorar con una GPC 

Los problemas susceptibles de mejorar mediante una GPC serían aquellos que presentasen: elevada frecuencia y gravedad, variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre en la toma de decisiones, elevado impacto en los pacientes y alto consumo de recursos. Básicamente las GPC se realizan sobre condiciones clínicas en donde no existe acuerdo sobre la idoneidad en la aplicación de determinadas pruebas o cuando hay variabilidad en los estilos de práctica clínica, donde exista un tratamiento efectivo y pueda esperarse una reducción de la morbimortalidad, sobre enfermedades iatrogénicas o intervenciones de alto riesgo y elevado coste económico, en áreas donde los sistemas de salud puedan considerar necesaria su elaboración, y cuando aparecen nuevas tecnologías que compiten con las existentes previamente ⁸.

Atributos de una GPC

Una buena GPC debe ser ^8,9:

• Multidisciplinaria: desarrollada mediante un proceso que incluya la participación de todos los grupos implicados en el tema objeto de la guía (médicos de atención primaria y especializada, enfermería, otros trabajadores sanitarios y no sanitarios, pacientes y organizaciones sanitarias).
• Clara: debe utilizar un lenguaje claro, definir los términos de modo preciso, y utilizar una presentación lógica y fácil de seguir, con una separación definida entre las recomendaciones y los comentarios que acompañan.
• Válida: las recomendaciones propuestas son fruto de una revisión bibliográfica rigurosa, consiguiéndose con su implantación mejoras sanitarias.
• Rigurosa: deben reflejar claramente las personas que han intervenido en la elaboración, y los métodos empleados en la identificación de las evidencias y la elaboración de las recomendaciones.
• Reproducible: si siguiésemos todos los pasos indicados en la elaboración de la guía, los resultados de las recomendaciones serían las mismas, y la aplicación similar.
• Fiable: para un problema clínico concreto, cualquier profesional haría idéntica interpretación de las recomendaciones.
• Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejo posibles y razonables e identificar claramente las excepciones en sus recomendaciones.
• Aplicable: las recomendaciones propuestas para un problema clínico concreto deberían poder llevarse a la práctica en nuestro ámbito, teniendo en cuenta los recursos disponibles y la  estructura sanitaria.  Sería deseable que proporcionase ayudas para su aplicación en el día a día.
• Actualizada: aportando las novedades consolidadas sobre el tema que aborda.
• Revisión programada: debe establecer cuando y cómo deben ser revisadas y actualizadas las recomendaciones.

Tipos de GPC

Dentro de las GPC podríamos diferenciar ¹⁰:

1. Basadas en la opinión de expertos: no existe una metodología estructurada para su elaboración y pueden existir sesgos en las recomendaciones finales. Están sujetas a la contingencia de los expertos que las elaboran y por tanto no son reproducibles, ni garantizan fiabilidad.
2. Basadas en el consenso: existe una metodología estructurada de elaboración y, aunque pueden existir sesgos en la selección de estudios, se llega a los acuerdos a través de consenso sobre la evidencia científica. Están sujetas al sesgo de interpretación de las pruebas por los expertos.
3. Basadas en la evidencia: se diferencian de las anteriores en que estandarizan la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, y establecen un sistema explícito de ponderación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado. De esta forma se minimizan los sesgos en las recomendaciones.

Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC:

• Aunque utilizan revisiones sistemáticas para apoyar sus recomendaciones, si estas no existen, sintetizan la mejor evidencia disponible en ese momento para apoyar una decisión clínica determinada, especificando en este caso que el nivel de evidencia es menor.
• Aunque son una gran herramienta de trabajo, no siempre nos permiten encontrar respuestas a todas las preguntas que a diario nos hacemos en la consulta. Las buenas GPC suelen hacer constar lo que no se sabe sobre dichas cuestiones.

La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventivo, diagnóstico, terapéutico o rehabilitador seleccionado, estará siempre en manos del médico, del paciente y de las circunstancias específicas que rodean cada situación.

Formular las preguntas

En cualquier faceta de nuestra práctica existen “lagunas” de conocimiento que deben de ser identificadas. El primer paso antes de seleccionar una GPC y comenzar su lectura, consiste en detectar los problemas clínicos que nos plantean incertidumbre y convertirlos en preguntas susceptibles de ser contestadas. Su redacción debe ser clara, precisa, sencilla y única y su estructura debe contener los elementos recogidos en el acrónimo PICO  ^4,5:

• Problema: Tipo de paciente o patología de la que surge la pregunta (P)
• Intervención: intervención que queremos analizar (I)
• Circunstancias: comparación con otra intervención si procede (C)
• Desenlaces (Outcomes): resultados clínicos esperados (O)Volviendo al caso clínico que nos ocupa, es necesario conocer que nos encontramos con los siguientes inconvenientes: en general para muchos médicos de atención primaria no está a su alcance la petición directa de endoscopia digestiva aunque sí puede estarlo el uso de estudios radiológicos con contraste, por otra parte hay una importante lista de espera para los especialistas de referencia, que a su vez la tiene para la realización de endoscopias.

Siguiendo éstas consideraciones y teniendo en cuenta el caso que nos ocupa, podríamos plantearnos contestar, con la mejor evidencia disponible, a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué valor tiene la anamnesis en el diagnóstico del asma bronquial?
2. En un adolescente, ¿los antecedentes familiares y personales de atopia orientan el diagnóstico de asma bronquial?
3. En un paciente asmático ¿la convivencia con fumadores influye en la gravedad de la enfermedad?
4. En un adolescente con asma inducida por el ejercicio ¿estaría indicado el tratamiento con glucocorticoides inhalados?

En un adolescente con asma inducida por el ejercicio ¿se debe recomendar la vacunación antigripal?Así pues, lo deseable es encontrar recomendaciones con la mejor evidencia existente para contestar las preguntas que surgen de esta situación clínica:

1. ¿Qué valor tiene la anamnesis para detectar patología orgánica en el paciente con dispepsia?
2. ¿Qué actitud diagnóstica es la más adecuada para conocer la etiología ante un paciente de 64 años con clínica de dispepsia no investigada?
3. ¿Cuál sería la estrategia inicial más eficaz en la dispepsia no investigada: tratar empíricamente o solicitar una endoscopia?
4. ¿Cuándo debería realizarse una endoscopia a los pacientes con dispepsia no investigada para garantizar un diagnóstico correcto?
5. ¿Cuál es el tratamiento empírico más adecuado para eliminar los síntomas durante más de 1 año en la dispepsia no investigada?.

Identificar la GPC que puede responder a nuestras preguntas

Estrategia de búsqueda de GPC

Si queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una GPC, el medio a través del que obtendremos mayor cantidad de material es Internet. Partimos del hecho de que tenemos a nuestra disposición conexión y planteamos la búsqueda de GPC de acceso gratuito y basadas en la mejor evidencia científica.

El primer problema es que hay que visitar varias páginas web para acceder a ellas, al no existir un único sitio en el que estén todas indexadas. Desde un punto de vista práctico puede ser recomendable empezar la búsqueda en Guiasalud y en el portal Fisterra.com (directorios de “Guías clínicas en español”, la mayoría de ellas de consulta gratuita y seleccionadas por especialidad, y “Guías clínicas en inglés”, la mayoría gratuitas) Si no se está satisfecho con el resultado, puede continuarse la búsqueda según las instrucciones aportadas en el capítulo 2 de este curso.

Seleccionar la GPC adecuada

El segundo paso consiste en seleccionar entre las GPCs identificadas aquella que puede contestar a nuestras preguntas. Hay que tener en cuenta que los títulos son genéricos, y sólo ofrecen una orientación sobre el contenido. Además los autores tratan de responder a las preguntas clínicas que consideran oportunas, que no siempre coinciden con las que nuestra situación clínica plantea. Por ello, en ocasiones es necesario hacer una rápida lectura del contenido, fijándonos especialmente en tres aspectos: usuarios a los que va dirigida, fecha de publicación y recomendaciones.

Siguiendo la estrategia de búsqueda previa hemos obtenido guías en español e inglés. Entre todas ellas hemos seleccionado “Guía de práctica clínica sobre asma” (http://www.osatzen.com/gpasma.asp), porque está publicada en español, es reciente y está avalada por el Servicio Vasco de Salud y varias Sociedades Científicas.

Así pues, concluimos que:

1. Para obtener GPC es necesario recurrir a varias páginas web.
2. La mayoría de guías en español se encuentran en páginas de las Sociedades Científicas y Servicios de Salud Autonómico y Nacional (Guiasalud: www.guiasalud.es). Este último se trata de un proyecto interesante, ya que su objetivo es indexar todas aquellas guías publicadas en español por cualquier Sociedad Científica o Entidad, que cumplan unos requisitos determinados de calidad basados en la metodología de medicina basada en la evidencia. Por el momento cuenta con pocas GPC en su catálogo. Además puede resultar útil localizarlas a través de portales sanitarios, como Fisterra.com, que permiten la entrada a las tres vías principales de búsqueda: guías en español, en inglés y Medline.
3. La entrada a través de páginas “digest sources” como TRIPdatabase es una buena estrategia para finalizar la búsqueda de aquellas que puedan estar publicadas en sitios que no son de acceso gratuito, y también es una buena opción para empezarla cuando disponemos de poco tiempo.
4. La búsqueda a través de MEDLINE no es práctica, debido a que las guías pueden estar indexadas por varios términos..

Evaluar la validez de una GPC

El hecho de que una GPC esté indexada en una de las bases de guías garantizadas implica que ya reúne unos requisitos básicos de calidad. Si ha sido localizada en otras sedes deberíamos asegurarnos de la validez de sus recomendaciones con una evaluación de su calidad, paso decisivo a la hora de realizar la lectura de una guía.

Para valorar dicha validez, es decir si sus afirmaciones son fiables y están científicamente fundamentadas, han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos: ^3,6,8,9,11

1. ¿Es rigurosa la metodología elegida para su elaboración?  En este sentido habría que plantearse varias cuestiones:
   1. ¿Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, actualizada y reproducible?
      • La revisión bibliográfica debe ser amplia, incluyendo los artículos más relevantes en los principales idiomas, y actualizada. Este último aspecto es fundamental, porque desde que se comienza la elaboración hasta que se establecen las recomendaciones finales pasa un período de tiempo en el que puedan publicarse artículos importantes que deban tenerse en cuenta. Habitualmente las GPC quedan obsoletas a los 3-5 años de su publicación.
      • En algún apartado de la GPC debe constar la estrategia de búsqueda bibliográfica (“palabras clave” utilizadas, fuentes consultadas y rango de fechas cubierto).
      • Aporta calidad a la GPC el hecho de que si los autores conocen que están en proyecto estudios de investigación que puedan modificar alguna de las recomendaciones, quede constancia de ello para su revisión en una actualización posterior.
        
        Revisando la GPC seleccionada: en el apartado “Metodología. Niveles de evidencia y formulación de recomendaciones” se describe la estrategia de búsqueda bibliográfica, fuentes de consulta y período que se consideró para realizarla ( hasta enero-mayo del año 2005). En el apartado de tratamiento se incluye referencias a “áreas de reciente investigación”, lo que aporta calidad a la guía.
   2. ¿Se han considerado todas las opciones de manejo y sus repercusiones en los pacientes?:
      • Tanto si la GPC es de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación en ella deben reflejarse todas las opciones prácticas razonables, y todos los resultados clínicos potencialmente importantes para el paciente, teniendo incluso en cuenta aspectos cómo la  morbimortalidad y calidad de vida. Ello permite plantear a nuestro paciente un abanico de posibilidades para una toma de decisiones adecuada.
      • Sería deseable que se incluyeran análisis de coste-efectividad de las recomendaciones. Su presencia representa un valor añadido a la GPC ya que supone incluir un elemento necesario para la toma de decisiones en el contexto de un sistema sanitario con recursos limitados.
        
        En la GPC que hemos elegido observamos que se han considerado todas las opciones razonables referentes al diagnóstico y al tratamiento y su evaluación en población pediátrica, adolescente, adulta u mujeres embarazadas. También se tienen en cuenta aspectos de prevención de crisis asmática, educación sanitaria y evaluación del manejo de los mecanismos inhalatorios utilizados en el tratamiento.
   3. ¿Se ha seguido algún método estructurado para establecer los acuerdos sobre las distintas recomendaciones?
      • Las recomendaciones surgen tras analizar los niveles de evidencia de los artículos científicos. Sin embargo, su redacción final es fruto de acuerdos entre los miembros del grupo elaborador. En la guía debe haber una descripción explícita de los métodos utilizados para formular las recomendaciones y de cómo se ha llegado a las decisiones finales (votación, técnicas de consenso, etc...). También deben especificarse las áreas de desacuerdo y los métodos para resolverlas
      • Es importante que el grupo elaborador esté constituido por representantes de los diferentes estamentos implicados en el tema, con el fin de aportar diferentes puntos de vista. Son especialmente útiles las aportaciones de  pacientes que, aunque no participen directamente en la elaboración, al menos deberían formar parte de la revisión final de la GPC , ya que una recomendación puede ser de gran interés para el clínico y no serlo tanto para el paciente.
        
        En la guía que estamos valorando se enumera la composición del grupo elaborador, aunque no se refleja la participación del grupo de pacientes. Un dato de calidad es el hecho de referenciar los posibles conflictos de interés de algunos de los miembros de dicho equipo. Así mismo se describe que en aquellas recomendaciones controvertidas, se utilizaron técnicas de consenso para la redacción definitiva de las mismas.
   4. ¿Ha sido sometida a una revisión externa por expertos y ha sido comprobada?
      • Una vez superados todos los pasos de la elaboración de una guía, es conveniente una revisión por evaluadores externos, tanto en el área clínica como metodológica que aumenta su validez.
      • Cuando las evidencias que apoyan las recomendaciones son débiles puede ser necesario una comprobación práctica. Si su aplicación mejora el resultado en los pacientes, reforzamos su utilidad.
        
        Volviendo de nuevo a nuestra guía, en su introducción consta cuales han sido los componentes del grupo revisor externo. En nuestro caso, como las recomendaciones tienen un fuerte nivel de evidencia,  no es necesario realizar una  comprobación de la guía previa a su puesta en práctica.
2. ¿Se establece en la guía la fuerza de las recomendaciones y las evidencias científicas en las que se apoyan? Para abordar este aspecto hay que plantearse 2 cuestiones:
   1. ¿Se especifica la fuerza de las recomendaciones y su relación con los grados de recomendación?  Por supuesto, a mayor calidad de la bibliografía mayor grado o fuerza de recomendación. Sin embargo, en ocasiones se carece de evidencias sólidas y es necesario utilizar evidencias de baja calidad (“las mejores disponibles”) para generar pautas estandarizadas de actuación. Los autores de la guía deben ser honestos en este aspecto, especificando claramente la gradación de la fuerza de cada recomendación. Por otro lado, es importante señalar que las recomendaciones no tienen por qué incluir todos los resultados relacionados con los niveles de evidencia más altos, sino aquellos que se consideren clínicamente relevantes u oportunos para la contestación de las preguntas formuladas.
   2. ¿Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las referencias bibliográficas en que se apoyan?
      
      En En la guía seleccionada, en el apartado “Metodología. Niveles de evidencia y formulación de recomendaciones” aparecen las escalas que se han utilizado para establecer los distintos niveles de evidencia y grados de recomendación. Además, para cada recomendación se incluye la fuerza de la evidencia en la que se apoya y las referencias bibliográficas se referencian en el texto que las precede.
      
      El análisis realizado hasta ahora nos permite conocer de forma práctica la validez de una GPG. En el año 2001 se publica el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) que es un instrumento que de forma estandarizada permite evaluar la calidad de una guía (Ver capítulo 4 de este curso)
      
      Como clínicos individuales, el uso del AGREE no es práctico por lo laborioso de su realización. Sin embargo, sí es útil como herramienta estandarizada de evaluación para equipos asistenciales, agencias o grupos de evaluación  y elaboración de GPC. Incluso es previsible que en un futuro la mayoría de las GPC publicadas tendrán asociadas una puntuación AGREE que nos oriente sobre su calidad.

Valorar la aplicabilidad de una GPC

El siguiente paso en la lectura de una GPC es comprobar si sus recomendaciones son útiles para los pacientes y si la guía seleccionada responde a las preguntas formuladas. Para ello debemos plantearnos las siguientes cuestiones: ^5,13

1. ¿Son las recomendaciones de la GPC prácticas y clínicamente relevantes?:
   • Las recomendaciones deben responder a la pregunta o preguntas objeto inicial de la GPC
   • Deben de ser específicas, redactadas de forma clara y sin ambigüedades, de tal forma que podamos repetir sus indicaciones, aportando consejos prácticos sobre situaciones clínicas concretas.
   • Deben contener información relevante, pudiendo deducir de su lectura si podemos disminuir la morbimortalidad o mejorar la calidad de vida de nuestro paciente, o si por el contrario implican una pérdida de tiempo y aumento del gasto sanitario. En este sentido, hay que tener en cuenta que no todos los resultados estadísticamente significativos son clínicamente relevantes.

En la guía de asma seleccionada, comprobamos que las recomendaciones son claras, con un lenguaje comprensible y no dan lugar a dudas en su contenido. Si en la introducción leemos las preguntas objeto de la guía, vemos que las recomendaciones contestan a cada una de ellas.

2. ¿Se pueden aplicar las recomendaciones de la GPC a nuestros pacientes?:
   • Se debe comprobar si la población diana a la que va dirigida la GPC se ajusta a las características de los pacientes del que la utiliza: edad, sexo, prevalencia de la enfermedad, y de los diferentes factores de riesgo de la misma, ámbito de aplicación (primaria y/o especializada). Si la población diana es diferente, es posible que las recomendaciones puedan no ser aplicables a nuestro paciente.
   • Valorar si es posible aplicarlas en nuestro contexto, es decir, si su puesta en práctica no va a suponer un detrimento de la calidad de otras actividades, que también son necesarias y útiles para el cuidado de los pacientes.
   • Es importante tener en cuenta las preferencias y creencias de los pacientes, porque aunque la fuerza de la recomendación sea muy elevada, si no son aceptadas por ellos, difícilmente serán aplicables.
   • Deben de discutirse las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones. Si la guía no parece práctica y útil, será infrautilizada, y no se conseguirá el objetivo final de disminuir la variabilidad asistencial y mejorar la calidad de la práctica. En este sentido es importante conocer aspectos que puedan ser barreras o facilitadores de su aplicabilidad (aspectos geográficos, estructura organizativa, conocimiento de la tradición, aspectos legales, etc.) que pueden impedir o fomentar su uso.

Centrándonos en nuestra guía, vemos que la población a la que va dirigida se adapta a las características del paciente que acudió a la consulta. Además, las recomendaciones nos parecen asumibles, sin que ello suponga una repercusión negativa sobre la calidad asistencial al resto de nuestros pacientes. De todas formas existen apartados de la guía en que se analizan posibles dificultades y obstáculos para su puesta en práctica. La guía aporta el suficiente número de opciones diagnósticas y terapéuticas como para plantear a nuestro paciente y poder decidir, en función de sus preferencias. Aún así,  algunas características de nuestro entorno pueden impedir el desarrollo de alguna recomendación.

Resolución del caso clínico

Hemos encontrado una guía válida y aplicable a nuestro paciente. El último paso en la lectura de una GPC es comprobar si con ella somos capaces de contestar a todas nuestras preguntas.

¿Qué valor tiene la anamnesis en el diagnóstico del asma bronquial?

En la guía se establece que el diagnóstico de asma bronquial es clínico y su diagnóstico en niños entre 6 meses y 18 años se puede realizar a través del cuestionario Cuestionario Easy Breathing Survey (EBS). La respuesta positiva al mismo requiere la confirmación diagnóstica mediante exploraciones complementarias e historia clínica detallada (grado de recomendación C) y la respuesta negativa al EBS permite la exclusión de asma con seguridad (grado de recomendación C) (página 27 y 28 de la GPC de asma) ¹².

En un adolescente, ¿los antecedentes familiares y  personales de atopia orientan el diagnóstico de asma bronquial?

Los antecedentes familiares de asma y atopia deben tenerse en cuenta en el diagnóstico

de asma ante un paciente con síntomas sospechosos de asma (grado de recomendación C). Ante un paciente con sospecha clínica de asma los antecedentes personales de enfermedades atópicas (dermatitis atópica, rinitis y alergia y/o sensibilización alimentaria) deben considerarse, aunque su presencia aislada no asegura el diagnóstico Grado de recomendación C) (página 29 y 30 de la GPC de asma) ¹².

En un paciente asmático ¿la convivencia con fumadores influye en la gravedad de la enfermedad?

En la guía se establece que existe evidencia consistente de que la exposición a humo de tabaco en la infancia provoca síntomas respiratorios crónicos ( tos, flemas, sibilancias) e induce asma.La exposición a tabaco ambiental se relaciona con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación), por lo que los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito tabáquico (grado de recomendación B) (página 41 y 43) ¹².

En un adolescente con asma episódica ocasional ¿estaría indicado el tratamiento con glucocorticoides inhalados?

Se recomienda tratar el asma leve intermitente con beta-adrenérgicos de corta duración a Demanda (grado de recomendación D), solo los pacientes con asma intermitente pero con exacerbaciones graves o frecuentes pueden requerir tratamiento crónico con GCI (grado de recomendación D). Son necesarios estudios que evalúen el impacto a largo plazo del tratamiento de fondo con GCI sobre el pronóstico de los pacientes con asma leve intermitente (recomendación de consenso) (página 48) ¹².

En un adolescente con asmaepisódica ocasional ¿se debe recomendar la vacunación antigripal?

En la guía se refiere que los ensayos clínicos no han demostrado un efecto protector de la vacuna antigripal frente a las exacerbaciones de asma relacionadas con la gripe, por lo que no hay evidencias sólidas para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma (grado de recomendación A) (página 47) ¹².

Conclusión

A lo largo de este capítulo, hemos aprendido a identificar una GPC que nos permita contestar a las preguntas que nos surjan en la consulta y saber si la guía que hemos elegido es válida y puede ser aplicada a nuestro paciente. Siguiendo estos pasos podemos realizar la lectura de cualquier guía que, como en éste caso nos ha permitido resolver nuestras lagunas de conocimiento y dar una respuesta satisfactoria a nuestro paciente.

Bibliografía

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