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 Autor:
Grupo MBE Galicia, integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090). |
| Tabla de contenidos: |
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Los médicos, en su práctica cotidiana, han de enfrentarse a diferentes problemas relacionados con el pronóstico de sus pacientes. En algunas ocasiones son los enfermos o sus familias quienes solicitan información del tipo: ¿me moriré?, ¿le quedarán secuelas? o ¿cuándo podré volver a hacer mi vida normal?. Las preguntas también se las hace el propio médico que necesita tomar decisiones en una situación concreta: ¿debo remitirlo a un hospital?, ¿evolucionará a hipertensión verdadera este paciente con hipertensión de bata blanca?, ¿qué posibles complicaciones futuras pueden ocurrir y quizá prevenir?, etc. El término "pronóstico" hace referencia a los posibles resultados de una enfermedad y a la frecuencia con la que pueden producirse (por ejemplo, fallecimiento tras sepsis). A partir del momento del diagnóstico de un proceso cualquiera, nada es casual. Una multitud de características en relación con la enfermedad, los antecedentes del paciente, el tratamiento o las condiciones sociales del paciente, sean conocidas o no, condicionan la evolución. Estas características se denominan "factores pronóstico". Determinar el pronóstico en un paciente concreto significa tener en cuenta estos factores para conocer que es lo que puede ocurrir y en que plazo. Sin embargo, no siempre que se nos plantea un problema pronóstico dispondremos de los conocimientos precisos para darle una solución y necesitaremos localizar la información capaz de darnos una respuesta. El primer problema es conocer dónde y cómo se localizan estas evidencias. Una vez que tenemos en nuestro poder el documento que podría darnos la solución, hemos de ser capaces de determinar si contiene la información que necesitamos y de valorar de alguna forma su calidad. El objetivo de este capítulo es proporcionar los conocimientos y habilidades básicos para plantear y resolver estos aspectos.
Escenario
Formulación de la pregunta Nuestro paciente solicita una información que requiere un conocimiento específico sobre un grupo muy concreto de pacientes. El primer paso es convertir el problema clínico en una pregunta relevante y útil para lograr una respuesta adecuada de forma rápida. Siguiendo las instrucciones del Capítulo 2 construimos una pregunta que incluye las características del paciente, la intervención a la que fue sometido y el aspecto que queremos conocer.
Habitualmente, cuando buscamos una información de este tipo, también necesitamos conocer que acciones podemos emprender para mejorar el pronóstico de este paciente. En este caso debemos plantearnos una segunda pregunta, estrechamente relacionada con la anterior:
Por último, pudiera ocurrir que el interés fuese conocer las diferencias pronósticas cuando es posible realizar más de una intervención capaz de modificar el curso de la enfermedad. En este caso la pregunta clave debiera de incluir esta comparación. Estrategia de búsqueda Suponemos que este tipo de información es poco probable que se localice en un libro o en una guía clínica. Puesto que necesitamos una información muy concreta, actualizada y adecuada en nuestro país y también que hemos de localizarla de forma rápida, decidimos buscar inicialmente en las revistas médicas españolas. Una forma fácil y rápida de conocer los artículos publicados en las revistas más representativas es MEDLINE. Decidimos utilizar "hepatocarcinoma" y "survival" como descriptores y utilizar como límites: idioma español y últimos 5 años. Con estas características, nuestra búsqueda (efectuada el día 24 de septiembre de 2003) identificó 14 artículos que se recogen en la tabla 1.
Leyendo los títulos observamos que los artículos 1, 2, 4, 5, 7, 9-14 se refieren a otros aspectos del problema o registran experiencias en ámbitos muy distintos al nuestro. Tras una rápida valoración de la cita número 3 vemos que el centro del artículo no es el pronóstico sino un análisis de las posibilidades terapéuticas. En el artículo número 8 se analiza la supervivencia de pacientes con hepatocarcinoma tratados con hepatectomía, no con trasplante hepático, por lo que no parece adecuado en este caso. Por último, el resumen del artículo número 6 (Figueras J, Ramos E, Ibanez L, Valls C, Serrano T, Rafecas A, Casanovas T,Fabregat J, Xiol X, Torras J, Baliellas C, Jaurrieta E, Casais L.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Long term results.Med Clin (Barc) 2002; 118: 410-4.) recoge un amplio análisis de supervivencia de pacientes con hepatocarcinoma sometidos a trasplante hepático. Por ello parece el artículo potencialmente más útil para obtener información. A partir de este punto sugerimos tener a mano una copia de este artículo para que la lectura del texto sea más fluida y fructífera. |
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Bases para establecer si un artículo es válido |
Una vez localizado el artículo potencialmente útil, el primer paso es valorar, de forma crítica y con rapidez, si es válido. Un artículo es válido si sus resultados son próximos al valor verdadero. Puesto que no conocemos ese resultado "ideal", hemos de establecer que no existan sesgos que conduzcan a una estimación falsa. Para ello nuestra valoración ha de establecer si en su concepción y realización se guardaron unos requisitos mínimos. Esto puede hacerse con algunas preguntas simples cuyas respuestas se encuentran a veces en el mismo resumen del artículo.
A) ¿Se reunió una muestra definida y representativa de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad?
En condiciones ideales un estudio pronóstico debiera de incluir a toda la población de pacientes que desarrollaron un problema e iniciar el estudio en el momento de su aparición. Sin embargo este ideal es imposible. La mejor forma de conocer el pronóstico de un proceso es analizar la evolución de un conjunto suficientemente amplio de pacientes, muy compacto con respecto a sus características de presentación y que se encuentran en un momento similar de su evolución (estudio de cohortes).
Para valorar que los pacientes tienen características bien definidas y son representativos de la población subyacente, hemos de localizar en el artículo los siguientes aspectos: ¿qué tipo de pacientes incluye?, ¿cuáles fueron los criterios diagnósticos? y ¿cómo se seleccionó la muestra?. Diversos sesgos relacionados con el reclutamiento de pacientes pueden distorsionar los resultados de un estudio. Por ejemplo, los estudios realizados en grandes centros de referencia suelen tener una proporción de casos más graves o inusuales y, por lo tanto, una mayor proporción de resultados adversos. Por este motivo sus resultados no son fácilmente extrapolables a pacientes de atención primaria. En general debiéramos de verificar que el diagnóstico se estableció con criterios sólidos y que el espectro de enfermedad de la cohorte es similar al que encontramos en nuestra consulta.
Un segundo aspecto a valorar es si los estadios de la enfermedad, en nuestro paciente y en la cohorte, son equiparables. Lógicamente, el artículo debiera describir con claridad el grado de evolución de la enfermedad en el que se inició el seguimiento de los pacientes y lo deseable sería que todos, o la mayor parte, se encontrasen en un momento similar. Si bien, en algunos casos, es deseable que el seguimiento se establezca desde el inicio de problema, esto no siempre es necesario. Para conocer el pronóstico en una fase tardía se requiere una muestra representativa de pacientes seguidos desde una fase similar.
Nuestro artículo incluye una amplia serie de pacientes con hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática tratados en una Unidad de Trasplante Hepático en un momento de su evolución similar al nuestro. Los criterios para establecer el diagnóstico y los utilizados para la indicación de la tratamiento se exponen de forma clara y completa. Sin bien no se define con claridad el momento a partir del cual se analiza la supervivencia, parece entenderse que es la fecha del tratamiento. Si bien este seguimiento puede ser inadecuado en algunos casos, es el más pertinente para responder a la pregunta que nos plantea nuestro paciente.
B) ¿El seguimiento del paciente fue lo suficientemente largo y completo?
En condiciones ideales cada paciente de la cohorte debiera de seguirse hasta la curación o hasta que aparezca alguna (o todas) de las posibles evoluciones de la enfermedad. Si el seguimiento es demasiado breve para que los pacientes desarrollen el resultado de interés, es mejor buscar otros artículos. Por el contrario, si el seguimiento fue suficientemente largo y sólo se han producido unos pocos acontecimientos adversos, esta es una información útil para nuestros pacientes. Sin embargo en esta última situación hemos de tener una preocupación adicional:¿cuantos pacientes se han perdido antes de la finalización del estudio?. En un estudio con un seguimiento prolongado es inevitable que se produzcan algunas pérdidas, esto es que desconozcamos que sucedió con estos casos. Las razones pueden ser múltiples (fallecimiento, abandono del tratamiento, cambio de domicilio, etc), pero si son muchos y es imposible documentar qué les pasó, la validez de las conclusiones quedará en entredicho. En general, una pérdida del 5% de los casos es asumible puesto que la desviación del resultado real será pequeña, pero una tasa superior al 20% hace imposible obtener información clínicamente útil. En el medio de ambas cifras los problemas de interpretación pueden ser de diversa consideración según los casos.
En nuestro artículo el período de seguimiento es suficientemente prolongado. Sin bien no se menciona la existencia de pérdidas, dado el tipo de patología y las cifras de supervivencia, es razonable pensar que son mínimas.
C) ¿Se aplicaron de forma ciega los criterios objetivos de evolución?
Cuando el objetivo de un estudio es conocer si un paciente falleció o sobrevivió durante el seguimiento, los autores lo pueden constatar con relativa facilidad. Sin embargo, en otros estudios, los resultados pueden ser más sutiles y difíciles de medir (dolor residual, recidiva de una neoplasia, mejoría de síntomas psiquiátricos, etc.). Valorar la evolución de un proceso obliga a aplicar, en todos los casos, criterios específicos, objetivos y previamente definidos. Este aspecto es imprescindible para conocer con certeza el resultado del seguimiento.
El artículo que estamos valorando analiza la probabilidad de supervivencia teniendo en cuenta la mortalidad por todas las causas. Esta medida parece suficiente para nuestras necesidades y evita las dificultados de discernir las causas de fallecimiento proceso que se acompaña de errores con mucha frecuencia. Por el contrario si nuestro deseo hubiese sido conocer el periodo libre de enfermedad en los pacientes a quienes se efectuó una resección, las dificultades serían mucho mayores. Por ejemplo el artículo no ofrece datos sobre el tipo y periodicidad de los controles o la definición de recidiva. Como consecuencia la interpretación sería mucho más difícil.
D) ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes?
Es evidente que un mismo proceso no se comporta de forma homogénea en todos los pacientes. Para el clínico es importante conocer que factores modifican el pronóstico. Por ejemplo, en pacientes con bacteriemia, aquellos que debutan en situación de shock séptico tendrán una peor evolución con respecto a los que se presentan en situación hemodinámica normal. Para determinar que factores tienen verdadero valor, es necesario aplicar las técnicas de análisis multivariantes adecuadas (por ejemplo, el análisis de riesgos proporcionales de Cox). Estas técnicas permiten discernir si un factor concreto influye en el pronóstico y la medida en que lo hace. Nuestra valoración debe de incluir la sección de Pacientes y Métodos y establecer que análisis se ha empleado.
Es lógico suponer que nuestro paciente en algún momento preguntará sobre los factores que pudiesen influir en su evolución. En este artículo se incluye un análisis de Cox pero limitado al riesgo de recidiva tumoral en pacientes sometidos a resección hepática, situación muy distinta a la que es de nuestro interés.
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Bases para establecer si un artículo aporta resultados clínicamente importantes |
Tras comprobar que el artículo es válido, es el momento de examinar con mayor profundidad sus resultados para establecer la relevancia clínica de la información que proporciona. Los aspectos que debemos de encontrar y valorar son 3: una estimación de la probabilidad de que suceda el evento (muerte, recaída, etc) que nos interesa conocer, la precisión de la estimación y el riesgo asociado a los diferentes factores que modifican el pronóstico.
A) ¿Cuál es la probabilidad de que aparezca el resultado a lo largo del período de seguimiento?
Hay 3 formas de describir el pronóstico a lo largo del tiempo: como un porcentaje en un punto concreto del seguimiento, como supervivencia media o como una curva, o más habitualmente una "escalera" (Gráfica de Kaplan-Meier) donde se representa la evolución de la probabilidad de supervivencia en cada momento del seguimiento (Fig. 1). Esta última es la forma habitual de comunicar los resultados porque ofrece la información más clara y completa.
Nuestro artículo proporciona dos gráficos de interés. El primero (Fig. 2) muestra la evolución de la probabilidad de supervivencia hasta el décimo año para los dos tratamientos evaluados (hepatectomía y trasplante) y contiene la información fundamental que el paciente solicita en ese momento. El segundo (Fig. 3) muestra la probabilidad de permanecer libre de enfermedad a lo largo del tiempo para ambos grupos de pacientes. Este dato, complementario con el anterior, aporta datos adicionales que pueden ser necesarios en entrevistas futuras para contestar a preguntas como: ¿qué posibilidades hay de recaída?
B) ¿Qué grado de precisión tienen las estimaciones pronósticas?
Incluso cuando es válido, un estudio pronóstico sólo proporciona una estimación del riesgo real. Así, un estudio repetido 100 veces entre diferentes grupos de pacientes, incluso con idénticas características de inclusión, proporciona diferentes estimaciones pronósticas. Si bien con frecuencia las diferencias entre las estimaciones de distintos estudios son escasas, no todos tienen la misma precisión. Por convenio esto se expresa como un intervalo de confianza al 95%, que representa el rango dentro del cual podemos tener una seguridad del 95% de que se encuentra el valor real. Cuanto más estrecho es el intervalo, más seguridad proporciona y más importancia clínica tiene (ver figura).
| Fig. 1. La gráfica de Kaplan-Meier incluye los intervalos de confianza del 95% (líneas verticales) que indican el margen de variación que puede tener la estimación del pronóstico en cada momento. |
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En los períodos iniciales de seguimiento se dispone de un mayor número de pacientes y las curvas de supervivencia son más precisas, es decir con intervalos de confianza más estrechos, que en los momentos finales del seguimiento. Si las pérdidas son muchas puede ocurrir que la estimación se realice con muy pocos elementos en algún punto de seguimiento y por tanto ser poco precisa. Por ello debemos (en el texto, tablas o gráficos) los intervalos de confianza, lo que nos permitirá decidir si es demasiado amplio como para confiar en esa estimación.
El artículo que hemos seleccionado no aporta esta información. En estos casos, si la incertidumbre sobre la precisión es elevada, es preferible calcularlos nosotros mismos. Para más información consultar las citas bibliográficas 1 y 4.
C) ¿Cuáles son los factores que modifican el pronóstico?
Una de las circunstancias que más preocupan tanto a los médicos como a los pacientes y sus familias es conocer los factores que condicionan el pronóstico. Una vez que se ha establecido un diagnóstico, un gran número de factores referidos al estado de salud previo del paciente, la propia enfermedad, el tratamiento recibido o las circunstancias sociales y económicas, condicionan el resultado final. Conocerlos es relevante en cada caso concreto y no sólo para refinar el pronóstico e intentar individualizarlo. El interés principal del clínico es determinar si, con su actuación, puede modificarlos (por ejemplo con cambios en la dieta, en los hábitos de vida o en el tratamiento, etc.). Lo más habitual es encontrar una tabla con los factores seleccionados, asociados a sus Riesgos Relativos (RR) e Intervalos de Confianza. Si en pacientes con bacteriemia la presencia de shock séptico tiene un RR de 8 con un intervalo de confianza la 95% de 7.5-8.5, significa que un paciente con shock tiene 8 veces más probabilidades de fallecer que un paciente sin shock séptico. La probabilidad real de que el RR se encuentre entre 7.5 y 8.5 es del 95% y al no incluir el valor 1 (efecto nulo) se considera que este resultado es significativo. Por el contrario, un RR inferior a 1 indica que es un factor protector. Si su intervalo de confianza no incluye el 1 se puede decir que es significativo. Este método permite establecer los factores que condicionan el proceso final y el peso que tiene cada uno de ellos.
El estudio que valoramos detalla en la Tabla 4 los factores que riesgo de recidiva tumoral, pero no de fallecimiento. Si bien esta no es la información que se nos solicitó, en el futuro puede ser de utilidad según se desarrollen los acontecimientos.
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Bases para establecer si un artículo aporta resultados aplicables en mis pacientes |
Si el clínico decide que estas evidencias son válidas e importantes, el último paso es evaluar si es posible aplicarlas a su paciente y, de ser así, como hacerlo. Para ello ha de sopesar:
A) ¿Son los pacientes del estudio similares a los nuestros?
Puesto que conocemos los rasgos de nuestro paciente, hemos de encontrar las características de los sujetos del estudio y decidir si son similares. Búsquelas en las tablas y en el texto del artículo. Cuanto mayor sea el parecido entre ambos, mayor será la probabilidad de que pueda aplicar los resultados. Inexorablemente encontrará algunas diferencias. De ser as, lo razonable es preguntarse si las diferencias son muy grandes y si impiden aplicar las predicciones que aporta.
Los pacientes de este estudio (pacientes con hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática), sus características (edad, clasificación de Child, tamaño, ...) y su tratamiento son equiparables a nuestro caso, por lo que sus resultados son aplicables.
B) ¿Tendrán estas evidencias un impacto clínicamente importante sobre como tratar o informar a nuestro paciente?
Siempre es necesario conocer las opciones disponibles en el manejo de un proceso. Cualquier evidencia sobre la terapéutica, en el sentido que sea, debe de ser útil en la discusión con otros facultativos o con los pacientes, y puede ser decisivo en la decisión final. Cuanta mayor sea la relevancia clínica, mayor será su valor. El paciente la utilizará, junto con sus preferencias y valores, para tomar la decisión final sobre la actitud a tomar. En los casos donde las evidencias pronósticas no conducen a una decisión sobre tratar/no tratar, las pruebas deben de ser útiles para proporcionar a los pacientes y su familia la información sobre las posibilidades futuras.
La información del artículo permite obtener una buena predicción de la evolución, lo que es útil como información al paciente y su familia. Sin embargo no proporciona claves pronósticas y no permite conocer si existen tratamientos o actitudes terapeuticas complementarias que puedan utilizarse en este momento de la evolución.
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Solución al escenario |
Una vez que se ha alcanzado una cierta práctica, esta valoración estructurada se hace con rapidez y no ocupa más que unos pocos minutos. Este artículo, pese a algunas deficiencias, parece ser válido y aporta datos de importancia. Una valoración más detenida permitirá ofrecer una información adecuada y completa sobre el futuro de nuestro enfermo.
Una de las preguntas que con mayor frecuencia se hacen los médicos es ¿qué más puedo hacer?. Esta pregunta se relaciona con los factores de riesgo identificados que podrían modificarse con una determinada intervención médica. Este artículo no señala otras acciones que se pueden realizar para mejorar el pronóstico (tratamientos complementarios, régimen de vida, ...). Sin embargo no es posible afirmar que no existan puesto que no tenemos constancia de que se analizasen. Por lo tanto la lectura de este artículo no proporciona la respuesta a esta cuestión.
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Bibliografía |
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