Fisterra

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    Los expertos recomiendan la utilización de adrenalina, corticosteroides y antihistamínicos en las reacciones anafilácticas

    Urticaria aguda

    Fecha de publicación: 02/12/2009

    Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: Varón adulto con edema laríngeo secundario a reacción alérgica. Antecedentes de cardiopatía isquémica. Adrenalina intradérmica; reinfarto tras la administración de adrenalina. Otras opciones terapéuticas. Pregunta formato PICO:

    Paciente Intervención/comparación Resultados
    Edema laríngeo en paciente
    con cardiopatía isquémica.    		 Diversas opciones terapéuticas
    vs. placebo.    		 -Resolución del edema.
    -Efectos secundarios.
    Tipo de estudio más apropiado: Búsqueda: ensayos clínicos y revisiones sistemáticas.
    Fuentes de información utilizadas
    Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que
    fundamentan la respuesta
    Guías de práctica clínica SI SI
    Clinical Evidence SI NO
    Trip Database SI NO
    MBE Guipúzcoa SI NO
    UpTodate SI SI (1)
    Cochrane Library SI SI (2,3)
    Evidence Based Review NO NO
    Medline, Embase e IM SI SI (5)
    PIER SI NO
    CRD Databases SI NO
    PREEVID SI NO
    Excelencia Clínica SI SI (4)
    Resumen de la evidencia:
    Angioedema: es una hinchazón autolimitada de la piel, que resulta en la extravasación de fluido en los tejidos intersticiales. Puede estar producido por estimulación de mastocitos o relacionado con la formación de kininas.
    Si el origen del angioedema está mediado por kininas, no hay prurito y no hay respuesta a los glucocorticoides ni a los antihistamínicos. Si el angioedema está producido por liberación de mastocitos se acompaña de prurito y/o urticaria. Lo primero hay que asegurar la permeabilidad de la vía aérea y canalizar una vena.
    El tratamiento farmacológico recomendado es adrenalina, glucocorticoides y los antihistamínicos parenterales 1. Existe una revisión Cochrane que valora la efectividad de la adrenalina en la anafilaxia y no encuentran ensayos clínicos que respondan a la pregunta 2. En otra revisión Cochrane se evalúa la efectividad de los antihistamínicos y tampoco encuentran ningún ensayo clínico 3. En el metabuscador Excelencia Clínica encontramos una referencia del Instituto de Joanna Briggs 4 en la que realizan una búsqueda bibliográfica y dicen lo siguiente:
    “La adrenalina fue el tratamiento de primera línea recomendado para la anafilaxia. El uso de adrenalina se basa en gran parte en la opinión de expertos. Sin embargo, debido a la velocidad del comienzo, la aparición inesperada y la respuesta rápida al tratamiento, hay pocos ensayos clínicos controlados en la anafilaxia aguda. Por lo tanto, la mayoría de las recomendaciones de tratamiento se han basado en la observación clínica y la interpretación de la fisiopatología. Es posible que los pacientes que utilizan betabloqueantes no respondan completamente a la adrenalina, en ese caso se debe administrar glucagón por vía intravenosa. El glucagón tiene efectos inotrópicos, cronotrópicos y vasoactivos independientes de los receptores beta y provocan la liberación de catecolamina endógena. Otro tratamiento complementario para la anafilaxia incluye el uso de antihistamínicos H1 y H2. Éstos habitualmente se continúan durante pocos días después del tratamiento del episodio inicial. Los corticosteroides pueden ayudar a prevenir o disminuir las reacciones de la segunda fase, pero se han documentado bien reacciones bifásicas en pacientes que recibieron corticosteroides como parte de su tratamiento inicial. Los corticosteroides se deben administrar después de la adrenalina y los antihistamínicos. Generalmente se administran por vía intravenosa y luego se continúan por vía oral durante pocos días después de que el período sintomático agudo haya desaparecido. Los agonistas H2 Inhalados como el salbutamol se pueden administrar si el paciente tiene sibilancias significativas. Los pacientes hipotensos deben recibir soporte de líquidos intravenosos con cristaloides o coloides. Un análisis retrospectivo de 205 episodios de shock anafiláctico que se presentaron bajo anestesia indicó que la adrenalina y la reanimación con volumen fueron las piedras angulares de la reanimación exitosa. Los casos graves pueden requerir agentes vasopresores como la dopamina o la adrenalina de dilución alta. Se debe establecer y mantener una vía respiratoria adecuada y se debe administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con reacciones anafilácticas. Algunos expertos recomendaron la intubación temprana antes de que el edema de las vías respiratorias haga que sea imposible y haya necesidad de realizar una traqueostomía. Otros indicaron utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-máscara hasta que los fármacos surtieran efecto, lo cual reduce el edema laríngeo.”
    En el paciente objeto de la pregunta como probablemente llevará betabloqueantes como tratamiento de base, habría que valorar el uso de glucagón, además del uso de antihistamínicos y corticosteroides.
    Hemos encontrado una revisión de la evidencia sobre el uso de glucagón en anafilaxia 5 y sólo existen dos series de casos en los que fue bien el uso de glucagón en pacientes en tratamiento con betabloqueantes y que tuvieron una reacción anafiláctica.
    Respuesta
    Las reacciones anafilácticas se deben tratar según los expertos con adrenalina, corticosteroides y antihistamínicos.
    Se puede valorar el uso de glucagón en pacientes en tratamiento con betabloqueantes.
    Nivel de Evidencia: 4
    Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
    Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
    Revisión sistemática 1 0
    Ensayo clínico 2 0
    Cohortes, casos-control 3 0
    Consenso, opinión experto 4 5
    Guías G 0
    Autores: Mikel Moreno. E-mail: [email protected] Juanjo Sagarzazu.
    Fecha de elaboración: 25 noviembre 2009.

    1. An overview of angioedema. Bingham CO In Upt to Date 17.2 version. Mayo 2009 www.utdol.com
    2. Sheikh Aziz, Shehata Yasser A, Brown Simon GA, Simons F Estelle R. Adrenalina (epinefrina) para el tratamiento de la anafilaxia con y sin shock (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
    3. Sheikh A, ten Broek VM, Brown SGA, Simons FER. Antihistamínicos H1 para el tratamiento de la anafilaxia con y sin shock (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
    4. The Joanna Briggs Institute. es.jbiconnect.org
    5. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers Thomas M Emerg Med J 2005;22:272–276. doi: 10.1136/emj.2005.023499

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    Con la participación de

    Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria

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