La movilización precoz del tobillo con esguince es oportuna si no existe inestabilidad articular
Fecha de publicación: 09/12/2009
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Inmovilizar ó movilizar precozmente los casos de esguince agudo? Pregunta formato PICO:
| Paciente | Intervención/Comparación | Resultados |
| Pacientes con Esguince lateral de tobillo |
Inmovilización Vs Movilización precoz |
Tiempo hasta recuperación Complicaciones |
Fuentes de información utilizadas
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta |
| Guías de práctica clínica | NO | NO |
| Clinical Evidence | SI | SI |
| Trip Database | SI | SI |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | SI | SI |
| Cochrane Library | SI | SI |
| Evidence Based Review | NO | NO |
| Medline, Embase e IM | SI | SI |
Aquí podemos encontrar imágenes de los ligamentos del tobillo. El ligamento que con mayor frecuencia se afecta es el es fascículo anterior del ligamento externo y el mecanismo más común en el esguince de tobillo es la inversión de la flexión plantar. El ligamento deltoideo (interno) es mucho más fuerte y raramente afectado, esta vez, por eversión forzada 1. Tradicionalmente se ha clasificado el esguince en 3 grados 1: I: El paciente es capaz de soportar su propio peso y no hay inestabilidad articular. Puede haber inflamación leve. II: Rotura incompleta del ligamento hay equímosis. La deambulación o el soporte del peso resulta doloroso puede haber una leve inestabilidad articular. III: Rotura completa del ligamento. Inestabilidad articular e incapacidad para soportar el peso y/o deambular. Se estima que un 15% de los casos puede tener una fractura. La regla de Ottawa puede ayudarnos a seleccionar los pacientes susceptibles de Rx. En cuanto al tratamiento inmediato (1-3 días) se recomienda reposo con pierna elevada, aplicación de hielo (15-20 min cada 2 horas), protección del tobillo con vendaje, zapato atado ó bota para evitar la inversión del pie y comienzo temprano de ejercicios de flexión dorsal-plantar y giro del pie en ambos sentidos 1. En cuanto a la analgesia indicada, parece que el paracetamol podría ser una opción tan aceptable como ibuprofeno o diclofenaco 2,3. Respecto al tratamiento posterior, todas las fuentes secundarias consultadas se basan en las mismas referencias bibliográficas y coinciden en afirmar que la rehabilitación funcional precoz se traduce en una recuperación más rápida 1,4,5, si bien las revisiones sistemáticas incluyen ensayos de mala calidad y de pocos pacientes. UpToDate puntualiza que la duración del vendaje de protección será de más tiempo en los esguinces de grado II sin especificar cuánto más. La movilización precoz de los de grado III es controvertida ya que los resultados son contradictorios entre los pocos ensayos en los que se estratifican los esguinces 1. Destacamos un reciente estudio de calidad realizado en pacientes jóvenes (media 30 años) con esguinces severos (fractura descartada por Rx) que aunque concluye que la recuperación es mejor a los tres meses en aquellos a los que se coloca un yeso comparado con vendaje, Aircast (tobillera especial) o Bledsoe (bota con velcro), consideramos que la diferencia de 9 puntos en una escala de 100 tiene escasa relevancia clínica 6. Esta diferencia no se mantuvo a los 9 meses.
| Respuesta |
| La movilización precoz es preferible a la inmovilización en los esguinces de grado I-II. El tratamiento a seguir cuando hay una inestabilidad articular (grado III) es más controvertido. |
| Grado de evidencia: 1 y G |
| Tipo de estudio | Grado | Nº de estudios utilizados |
| Revisión sistemática | 1 | 2 4,5 |
| Ensayo clínico | 2 | 3 2,3,6 |
| Cohortes, casos-control | 3 | 0 |
| Consenso, opinión experto | 4 | 0 |
| Guías | G | 1 1 |
Fecha de elaboración: 24 noviembre 2009.
- Maughan KL. Ankle sprain. UpToDate 17.3 Rose Wellesday. Acceso: 24/11/09. Disponible en: www.uptodateonline.com
- Kayali C, Agus H, Surer L, Turgut A. The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium. Saudi Med J. 2007 ;28(12):1836-1839.
- Dalton JD, Schweinle JE. Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med. 2006; 48(5):615-623.
- Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk CN. Inmovilización y tratamiento funcional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Acceso 24/11/09. Disponible en: www.update-software.com
- Struis P, Kerkohoff G. Clinical Evidence. Acceso: 24/11/09
- Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):575-581.
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
