Variabilidad en la escala terapeútica de la DM2
Fecha de publicación: 09/12/2009
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: Varón DM2 en tratamiento con metformina, glitazona o gliptina. Glicosilada menor de 7. Pregunta formato PICO:
| Paciente | Intervención/comparación | Resultados |
| Paciente con DM2 en monoterapia oral y HbA1c-<7% |
Cascada terapeútica ante un mal control glucémico. |
-Incidencia de micro y macroangiopatía. -Mortalidad. -Control glucémico. -Hipoglucemias y otros efectos adversos. |
Fuentes de información utilizadas
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta |
| Guías de práctica clínica | SI | SI (1,2) |
| Clinical Evidence | NO | NO |
| Trip Database | NO | NO |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | NO | NO |
| Cochrane Library | NO | NO |
| Evidence Based Review | NO | NO |
| Medline, Embase e IM | NO | NO (3,4) |
Existe consenso en considerar buen control de la diabetes cuando las cifras de HbA1c son menores de 7% 1,3 aunque otros admiten como buen control entre 6.5-7.5% 2. Concretamente la GPC incluída en GuíaSalud 1, dice textualmente:
"En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se recomienda un control más estricto para las personas con microalbuminuria en el contexto de una intervención multifactorial para la reducción del RCV. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolución".
Respecto al tratamiento farmacológico,esta misma GPC propone metformina como tratamiento inicial de la DM2 si han fracasado las medidas de cambio de estilos de vida. Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir una sulfonilurea. En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas. En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina. Las glitazonas son fármacos de segunda elección en la terapia combinada. Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás ADO. En este caso, se recomienda la utilización de pioglitazona (por su perfil de seguridad más favorable), pero no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. Aun no existiendo datos de morbimortalidad de la triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización. Sobre el grupo de las incretinas la misma guía afirma que se necesitan ensayos adicionales con variables de resultado sobre morbimortalidad y seguridad para poder situarlas en el algoritmo terapéutico de la DM 2. Aunque hay acuerdo en el tratamiento inicial, las cascada terapeútica propuesta por GEDAPS, NICE, ADA, difieren en sus propuestas sobre en qué momento introducir la insulina y en el uso de las incretinas.
| Respuesta |
| - Aunque los objetivos de control de glucemias deben individualizarse, en general se considera buen control si la HbA1c es menor de 7%. - Existe un consenso mayoritario en que el tratamiento de primera línea es la metformina y/o los secretagogos, especialmente las sulfonilureas. - Existe variabilidad entre los diferentes consensos y GPC sobre el momento en que hay que introducir la insulina, glitazonas e incretinas. |
| Nivel de Evidencia: G y 4 |
| Tipo de estudio | Grado | Nº de estudios utilizados |
| Revisión sistemática | 1 | 0 |
| Ensayo clínico | 2 | 0 |
| Cohortes, casos-control | 3 | 0 |
| Consenso, opinión experto | 4 | 1 |
| Guías | G | 3 |
Fecha de elaboración: 22 noviembre 2009.
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update). Clinical guideline 66. May 2008. Disponible en: www.nice.org.uk
- Nathan DM, Bluse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R. Medical Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32:193–203.
- Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009. Disponible en: www.redgedaps.org
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
