No existen diferencias significativas entre la utilización de apósitos con plata frente a otros apósitos en el tratamiento de las úlceras venosas
Fecha de publicación: 11/12/2009
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Son más eficaces los apósitos que contienen plata que los que no en el tratamiento de úlceras venosas? Pregunta formato PICO:
| Paciente | Intervención/Comparación | Resultados |
| Pacientes con úlceras venosas. | Apósitos que contienen plata Vs Apósitos poco adherentes sin sustancias antimicrobianas. |
Completa epitelización a las 12 semanas. |
Fuentes de información utilizadas
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta |
| Guías de práctica clínica | NO | NO |
| Clinical Evidence | NO | NO |
| Trip Database | NO | NO |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | NO | NO |
| Cochrane Library | SI | SI (1) |
| Evidence Based Review | NO | NO |
| Medline, Embase e IM | SI | SI (2,3,4) |
Las revisiones publicadas hasta el momento sobre los apósitos de plata, tanto en heridas en general 1 como en úlceras en EEII 2, muestran resultados contradictorios. Las revisiones de Vermeulen y Chambers 1,2 concluyen que no era posible hacer una recomendación a favor de este tipo de apósitos. Sin embargo, la revisión de Lo 3, presenta los apósitos de plata como más efectivos y bien tolerados por los pacientes. Hay que señalar que los ensayos incluídos a menudo tenían muestras pequeñas, problemas metodológicos y habitualmente estaban financiados por la industria, lo que obliga a tomar con precaución estas conclusiones. Recientemente se ha publicado un ECA 4 multicéntrico de buena calidad financiado por el NHS (Servicio Nacional de Salud Británico) que incluye 213 pacientes con úlceras venosas, 107 en el grupo intervención y 106 en el grupo control. Eran criterios de exclusión: diabetes en tratamiento con insulina, embarazo, contraindicaciones para uso de plata, índice tobillo brazo menor de 0,8, vasculitis u otras enfermedades de la piel, úlceras atípicas y pacientes en tratamiento con antibióticos.
El manejo de las úlceras se hizo según la práctica habitual, después del apósito se colocaba un vendaje compresivo multicapa. Las enfermeras estaban entrenadas en esta técnica. Las curas se hacían semanalmente, a no ser que las enfermeras decidieran que precisaba cambios más frecuentes. Dentro del grupo asignado, los profesionales elegían el apósito. Los apósitos de plata utilizados fueron: Aquacel Ag, Acticoat Acticoat 7, Acticoat Absorbent, Contreet foam, Urgotul SSD. Entre los que no contienen plata: gasas de red de baja adherencia, Urgotul, Biatain, Atrauman y Allevyn. En caso de reacciones adversas, se cambiaba el apósito y se anotaba el motivo. Otros tratamientos, como desbridamiento, podían utilizarse y se registraban.
Las medidas de resultado utilizadas son:
• Curación completa a las 12 semanas (resultado principal). • Tasa de curación a los 6 meses y al año. • Tiempo hasta la curación. • Tasa de recurrencia a los seis meses y al año. • Calidad de vida. • Costes y utilización de recursos. • Coste-efectividad.
A las 12 semanas están curados el 59,65 del grupo tratamiento y el 56,7 del grupo control RR ¡,06 CI 95% 0,80-1,40). A los seis y a los 12 meses, las diferencias tampoco son significativas. La mediana de tiempo hasta la curación es de 67 días en el grupo de plata y 58 en el control (p=0,408). Tras los ajustes estadísticos se encontró un peor pronóstico para hombres, úlceras mayores de 3cm y en uno de las zonas geográficas del estudio (lo atribuyen a diferencias socio-económicas entre ambas zonas). El coste del tratamiento fue superior en el grupo de plata, no sólo por el precio más elevado de los apósitos, sino también porque se les hicieron cambios más frecuentes. Las razones para esta mayor frecuencia no están claras: aumento del exudado, incomodidad del paciente u otros síntomas. No se observan diferencias en calidad de vida relacionada con la salud entre los grupos. Los análisis de coste-efectividad están basados en las respuestas de 141 pacientes que respondieron a un cuestionario basal y a los 3 meses, 74 en el grupo de plata y 67 en el control. Entre los pacientes que respondieron al cuestionario se da una mayor proporción de curaciones a las 12 semanas.
| Respuesta |
| Los apósitos que contienen plata no se muestran más eficaces que otros tipos de apósitos para el tratamiento de úlceras venosas con terapia compresiva y tienen un coste más elevado. |
| Nivel de evidencia: 2 |
| Tipo de estudio | Grado | Nº de estudios utilizados |
| Revisión sistemática | 1 | 2 |
| Ensayo clínico | 2 | 1 |
| Cohortes, casos-control | 3 | 0 |
| Consenso, opinión experto | 4 | 0 |
| Guías | G | 0 |
Fecha de elaboración: 10 noviembre 2009.
- Vermeulen H, van Hattem J. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;4, 2009.
- Chambers H, Dumville JC, Cullum N, Chambers H, Dumville JC, Cullum N. Silver treatments for leg ulcers: a systematic review. Wound Repair & Regeneration 2007 Mar;15(2):165-73.
- Lo SF, Hayter M, Chang CJ, Hu WY, Lee LL, Lo SF, et al. A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. [Review] [31 refs]. J CLIN NURS 2008 Aug;17(15):1973-85.
- Michaels JA, Campbell B, King B, Palfreyman SJ, Shackley P, Stevenson M, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). British Journal of Surgery 2009 Oct;96(10):1147-56.
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
