Fisterra

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    El embarazo no incrementa el riesgo de recidiva de un melanoma

    Embarazo

    Fecha de publicación: 23/04/2010

    Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: El embarazo, tras la extirpación de un melanoma spitzoide con ganglio centinela negativo, ¿incrementa el riesgo de recidiva del melanoma?

    Pregunta formato PICO:

    Paciente Intervención/Comparación Resultados
    Mujer 30 años a la que se extirpa un melanoma spitzoide
    durante la gestación, ganglio centinela negativo.    		 Nuevo embarazo futuro. Recidiva melanoma.

    Tipo de estudio más apropiado: estudios de cohortes.
    Fuentes de información utilizadas
    Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
    que fundamentan la respuesta
    Guías de práctica clínica SI SI
    Clinical Evidence SI NO
    Trip Database SI SI
    MBE Guipúzcoa NO NO
    UpTodate SI SI
    Cochrane Library NO NO
    Evidence Based Review NO NO
    Medline, Embase e IM SI SI
    Dynamed SI SI
    Resumen de la evidencia:
    El melanoma spitzoide es un subtipo de melanoma que, a efectos prácticos, se puede considerar como el melanoma maligno en general 1. El pronóstico del melanoma viene determinado por el estadio clínico-patológico del tumor según la clasificación TNM de la American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 2-7 , validada en base a datos prospectivos acumulados de 48.918 pacientes y cuya última versión ha sido publicada en 2009 7 . En el melanoma localizado (estadios I y II: T1 a T4 N0 M0) los hallazgos histológicos más relevantes como marcadores pronósticos son 2,7: el grosor tumoral (medición milimétrica del grosor o índice de Breslow), la presencia o no de ulceración y el índice mitótico – mitosis/mm2- 7, criterio este último, incorporado para la estadificación del melanoma cutáneo en la clasificación actual de la AJCC. Por otro lado, el estado del ganglio centinela (presencia o ausencia de micrometástasis), proporciona la información pronóstica más precisa en el melanoma clínicamente localizado, añadida a la de la lesión primaria 2,6,8. En un ECA 8, el análisis multivariante del valor pronóstico de varios factores, el ganglio centinela positivo fue el primer predictor de recurrencia de enfermedad y muerte por melanoma. El embarazo se asocia frecuentemente con un incremento de la actividad melanocítica 2,5 que conduce a un aumento de la pigmentación (areolar, cloasma, linea nigra), sin embargo, la evidencia de que ocurran cambios significativos en los nevus, es escasa 2. Respecto a la posible relación entre gestación y melanoma, las fuentes consultadas 2,4-6,9, basándose en varios estudios de cohortes y casos y controles, concluyen que:
    • El embarazo no aumenta el riesgo de desarrollar un melanoma 2,4,5,9.
    • El embarazo no tiene un impacto negativo en el pronóstico (supervivencia) del melanoma tanto localizado 2,4,5,6,9 como, probablemente en el metastático 2, diagnosticado durante el mismo o en el primer año tras el parto.
    • El pronóstico de la mujer gestante con melanoma localizado, depende fundamentalmente del grosor tumoral y estado de ulceración 2,5.
    • El efecto de embarazos previos en el pronóstico de un melanoma desarrollado posteriormente es más controvertido 2: algunos estudios, o no encuentran relación o muestran un mejor pronóstico en estadios I de la enfermedad y otro, en estadio II, un tasa de supervivencia menor. Una revisión posterior 9 de varios estudios no sugiere un efecto adverso en la supervivencia.
    • Asimismo, un embarazo posterior al diagnóstico de un melanoma localizado no parece influir en su pronóstico 2,9, según datos de dos pequeños estudios de casos y controles reflejados en una GPC 2 y una revisión narrativa 9 y del análisis secundario de un estudio de cohortes retrospectivo 9 - estadiaje del melanoma no declarado- en los que no se observa una relación con la supervivencia.
    • No hay buena información acerca del pronóstico en mujeres gestantes que han tenido un melanoma diagnosticado y tratado en un embarazo previo, en una serie de casos de pacientes en estadios I o II, no presentan una tasa mayor de recurrencias que los controles pareados por edad de mujeres no gestantes, pero aquellas con afectación ganglionar presentan una tasa mayor significativa de recurrencias 5.
    En resumen, no parece existir relación entre embarazo y riesgo de melanoma o entre embarazo y supervivencia en mujeres con melanoma localizado diagnosticado antes, durante o después del embarazo 2,4-6,9. Las directrices a seguir sobre un futuro embarazo tras el diagnóstico y tratamiento de un melanoma, se soportan en la información anteriormente expuesta y en el riesgo de recidiva (1-3% a los 5 años en aquellos melanomas de <0,5 mm de espesor, hasta un 50% a los 2 años en los de espesor >4 mm). Sin embargo, no es completamente predecible quién desarrollará una recurrencia de la enfermedad, por lo que cada paciente debe ser valorada individualmente para que, en última instancia, tome su propia decisión 2. En base a ello, existe consenso entre las diferentes guías 2,5,8 en recomendar retrasar el embarazo 2-3 años 5,8 o de 2 a 5 años 2, periodo de tiempo en el que la recaída es mas probable, tras el diagnóstico y cirugía de un melanoma localizado de alto riesgo (espesor >1 mm, especialmente si se asocia a ulceración) tanto si ha ocurrido durante un embarazo o no, e informar debidamente a la paciente en cuanto a su pronóstico.
    Respuesta
    El embarazo no aumenta el riesgo de recidiva del melanoma. Grado G
    La recidiva del melanoma está relacionada con el estadiaje de la enfermedad. Grado G
    La negatividad del ganglio centinela se considera un factor de buen pronóstico. Grado G
    La probabilidad de recidiva del melanoma localizado es mayor entre los 2 y 5 años tras su diagnóstico y tratamiento, por lo que dicho plazo
    de espera ante la decisión de un nuevo embarazo podría ser razonable en una paciente de riesgo o al menos, debe ser informada al respecto. Grado 4
    Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
    Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
    Revisión sistemática 1 0
    Ensayo clínico 2 0
    Cohortes, casos-control 3 0
    Consenso, opinión experto 4 2,5
    Guías G 2-6
    Autores: Eulali Mariñelarena Mañeru: [email protected]
    Ana Gorroñogoitia Iturbe: [email protected] Fecha de elaboración: 09 Abril 2010.

    1. Kamino H. Siptzoid melanoma. Clinics in Dermatology 2009; 27: 545-555.
    2. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. The Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, Sydney and New Zealand Guidelines Group, Wellington (2008). [Acceso 7/4/2010] Disponible en: www.nzgg.org.nz [entrar]
    3. DynaMed Editorial Team. Melanoma. Last updated 2010 Mar 29. [Acceso 9/4/2010] Disponible en: www.ebscohost.com [entrar]
    4. Guía de prevención y tratamiento del melanoma. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat 2006. [Acceso 9/4/2010] Disponible en: www.guiasalud.es [entrar]
    5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cutaneous melanoma. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003 (SIGN publication; no. 72).
    6. Buzaid AC, Gershenwald JE, Ross MI. American Joint Commission on Cancer staging system and prognostic factors in cutaneous melanoma. UpToDate. Wellesday Rose BD. [Acceso 7/12/2009]
    7. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol 2009; 27 (36):6199-6206.
    8. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozillo N, Elashoff R, Nieweg OE, et al. Sentinel-Node Biopsy or Nodal Observation in Melanoma. N Engl J Med 2006; 335 (13): 1307-1317.
    9. Driscoll MS, Grant-Kels. Nevi and melanoma in the pregnant woman. Clinicis in Dermatology 2009; 27: 116-121.

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