Fecha de publicación: 26/04/2010

Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más indicado para la depresión en un paciente epiléptico? ¿Qué tratamiento antidepresivo produce menos riesgo de crisis convulsivas?

Pregunta formato PICO:

Paciente	Intervención/Comparación	Resultados
Paciente epiléptico con depresión.	Diferentes comparaciones entre antidepresivos.	- Mejoría. - Crisis convulsivas.

Fuentes de información utilizadas

Fuente de información	Consultadas en esta pregunta	Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica	SI	NO
Clinical Evidence	SI	NO
Trip Database	SI	SI
MBE Guipúzcoa	NO	NO
UpTodate	SI	NO
Cochrane Library	NO	NO
Evidence Based Review	SI	NO
Medline, Embase e IM	SI	SI
Dynamed	SI	NO

Resumen de la evidencia:
La epilepsia cursa frecuentemente con comorbilidad psiquiátrica siendo la depresión la patología más frecuentemente asociada ¹. Sin embargo el uso de fármacos antidepresivos (AD) en pacientes con epilepsia es un dilema clínico ya que la mayoría de los antidepresivos pueden disminuir el umbral convulsivo, y precipitar ataques de epilepsia ^1,2. A dosis terapéuticas es una complicación rara aunque seria, del tratamiento antidepresivo. El riesgo aumenta con el incremento de dosis ^1,3. Los datos del efecto pro-convulsivo de los AD proceden, en gran medida, de estudios de sobredosis y hay pocos datos de este efecto a dosis terapéutica y menos aún en pacientes con epilepsia ¹. Por otro lado, algunos antidepresivos pueden tener también efectos antiepilépticos, especialmente a bajas dosis, aunque el mecanismo no es bien conocido ^3,4.

• AD y riesgo de convulsiones: Un análisis de los datos de la FDA respecto a la incidencia de convulsiones en ensayos clínicos fase II y fase III de psicofármacos (75.000 pacientes), refleja, en cuanto a los AD, un incremento de la frecuencia de convulsiones con clomipramina; por contra, los AD de nueva generación, a excepción de bupropion, se asociaron a una incidencia menor de convulsiones respecto a placebo con una ratio estandarizada de incidencia: 0.48 (IC 95% 0.36-0.61) ^4,5.
• Antidepresivos tricíclicos (AT): Se han descrito convulsiones en pacientes tratados con AT para depresión, con o sin epilepsia tanto a dosis terapéutica como tóxica. La incidencia general de convulsiones a dosis terapéutica varía según las distintas fuentes: de 3-4% ¹, 0.4 a 1-3% ⁶, aunque varía de una forma importante para cada AT individual, siendo el de menor riesgo doxepina ^1,3, que se consideraría el AT de elección ¹.


• ISRS y otros: Los AD de segunda generación tienen una eficacia y perfil de efectos adversos (EA) similar, aunque presentan algunas diferencias en EA concretos, criterio que se ha de tener en cuenta en la selección de fármacos en determinados pacientes ^2,7-9. Una RS reciente ¹⁰ que evalua la eficacia y seguridad a largo plazo de estos fármacos cuantifica la prevalencias de efectos adversos del tratamiento crónico (riesgo de suicidio, hiponatremia, disfunción sexual, hemorragia GI, efecto teratogénico) sin mención del riesgo de convulsiones. En general, el efecto pro-convulsivo de los ISRSS es bajo y menor que con los AT ¹ y es dosis-dependiente ³. Se ha sugerido que la incidencia, a dosis terapéuticas, oscila entre 0.1-4% ¹ o 0.0%-0.4% ⁶, pero varía entre los fármacos individuales: La Fluoxetina y Fluvoxamina se asociarían a un mayor riesgo de convulsiones ¹ mientras que Citalopram y Escitalopram no tienen descrito dicho riesgo ¹¹. En un estudio, el riesgo con Sertralina desaparece ajustando la dosis de antiepilépticos ¹². Venlafaxina incrementa el riesgo en sobredosis comparado con ISRS y AT ¹. Las fichas técnicas consultadas hacen mención a la prudencia en el uso en pacientes epilépticos ^13-16 así como evitarlos en epilepsia mal controlada ^15,16. Hay que tener en cuenta que algunos antidepresivos pueden presentar interacciones con los antiepilépticos. Fluoxetina, Fluvoxaminana y Paroxetina son potentes inhibidores del citocromo P450, lo que significa que pueden tener una interacción con los fármacos anticonvulsivantes, que debe tenerse en cuenta ^1,3,17,18. Citalopram, Sertralina ^1,4,18,19 y Venlafaxina ^4,19 tienen menos potencial de interacciones con fármacos anticonvulsivantes. Por otra parte, algunos anticonvulsivantes tienen efectos favorables sobre la conducta y el humor, y mejoran los síntomas depresivos en pacientes epilepticos (ej. Carbamazepina, Gabapentina, Valproato, Lamotrigina) mientras que otros tiene el efecto opuesto (ej. Fenobarbital, Vigabatrina, Primidona, Topiramato) se han asociado con depresión, posibilidad que se ha de tener en cuenta antes de añadir un AD ^1,19.

Respuesta

Los ISRS se consideran los antidepresivos de elección en el paciente con epilepsia. Aunque la débil evidencia no permite recomendar un ISRS específico, parece que Fluoxetina no sería la mejor opción, dada su vida media larga, una posible mayor incidencia de convulsiones y un riesgo incrementado de interacciones. Sertralina y sobre todo Citalopram pueden considerarse una buena opción debido a su seguridad y baja interacción potencial con los anticonvulsivantes. Los clínicos deben de tener en cuenta la posibilidad de interacciones entre los AD y antiepilépticos y deberían monitorizar cuidadosamente los pacientes epilépticos a los que se prescribe AD.

Grado: 4

Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta

Tipo de estudio	Grado	Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática	1	1
Ensayo clínico	2	0
Cohortes, casos-control	3	0
Consenso, opinión experto	4	2
Guías	G	2

Autores: Eulali Mariñelarena Mañeru: [email protected]
Ana Gorroñogoitia Iturbe: [email protected] Fecha de elaboración: 17 Abril 2010.

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3. Dudra-Jastrzebska M, Andres-Mach MM, Luszczki JJ et al. Mood disorders in patients with epilepsy. Pharmacological Reports 2007; 59:369-378.
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