Fisterra

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    En pacientes con TVP inexplicada (o idiopática) se aconseja la realización de un estudio que incluya: la historia clínica, exploración física, analítica básica y radiografía de tórax

    Trombosis venosa (trom...

    Fecha de publicación: 30/04/2010

    Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Es coste efectivo aplicar pruebas de cribado de cáncer ante un primer episodio de Trombosis Venosa Profunda (TVP) idiopática?

    Pregunta formato PICO:

    Paciente Intervención/Comparación Resultados
    Varón de 58 años con vida
    activa y con TVP idiopática de
    extremidad inferior.    		 Cribado de cáncer
    vs
    No cribado de cáncer     		- Aumento de diagnóstico de cáncer.
    - Mortalidad por cáncer.
    - Morbimortalidad global.
    - Coste.

    Tipo de estudio más apropiado: estudio de coste efectividad.
    Fuentes de información utilizadas
    Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
    que fundamentan la respuesta
    Guías de práctica clínica NO NO
    Clinical Evidence NO NO
    Trip Database SI SI
    MBE Guipúzcoa NO NO
    UpTodate SI SI
    Cochrane Library NO NO
    Evidence Based Review NO NO
    Medline, Embase e IM NO NO
    Dynamed SI SI
    Resumen de la evidencia:
    La asociación entre TVP y cáncer ha sido ampliamente descrita. Los pacientes con cáncer tienen a menudo un estado de hipercoagulabilidad debido a la producción de sustancias con actividad procoagulante. El tromboembolismo venoso ocurre en un 5% de tales pacientes y con mayor mayor frecuencia si concurren otros factores como la edad avanzada, estadios avanzados del cáncer, catéteretes centrales, el uso concomitante de algunas drogas, inmovilización y tipo de cáncer (las localizaciones más frecuentes son pulmón, páncreas, colon, riñón y próstata) 1. Se ha estimado que 1/7 pacientes ingresados por cáncer muere debido a un TEP 2. La mayoría de los cánceres asociados a TVP han sido previamente diagnosticados, sin embargo, el tromboembolismo puede preceder al diagnóstico de malignidad 1. Varios estudios retrospectivos (danés, sueco) han mostrado dicha asociación con diferentes estimaciones de riesgo (tasas estandarizadas de incidencia) y estudios de cohortes prospectivos han corroborado dicha asociación 1,3. El estudio de Douketis 4 analiza una cohorte de 1.852 pacientes durante 120 meses con episodio TVP y sin diagnóstico concomitante de cáncer en los 3 meses siguientes. El riesgo anual de cáncer/100 personas año es de 1,32 (1,09-1,60) siendo este riesgo mayor entre los que tiene TVP primaria vs secundaria HR: 1,86 (1,21-2,87) así como en los pacientes de mayor edad HR: 1,23 (1,05-1,44). Un metaanálisis que engloba 40 estudios publicados entre 1982-2007 5 estima el riesgo de cáncer asociada a la TVP idiopático o secundaria, y entre ambos tipos de TVP. Se valora asimismo, la asociación entre TVP y formas específicas de cáncer. Los resultados muestran un exceso de riesgo de cáncer RR: 3,2 (2,4-4) en cualquier forma de TVP, siendo mayor para la TVP idiopática: RR:3,8 (2,6-5,4). El riesgo es mayor para cánceres de ovario, páncreas e hígado. La tromboflebitis superficial migratoria y que afecta a localizaciones venosas no habituales se asocia de forma mucho más estrecha con cáncer oculto, habitualmente un adenocarcinoma (páncreas, pulmón con mayor frecuencia) y constituye el síndrome de Trousseau 1. A pesar de dicha asociación, la necesidad de cribado de cáncer en estos pacientes es un tema controvertido. Un análisis de coste efectividad, basado en una revisión de la literatura estudia pacientes con una TVP idiopática y analiza estrategias diagnósticas dirigidas para detectar una neoplasia oculta. Define como umbral de eficacia del cribado una ganancia de esperanza de vida de 40 días o más para cáncer de próstata, colon y cáncer de vejiga en los hombres y de colon, cáncer de mama y endometrio en mujeres de 60 a 69 años. La conclusión de los autores es que una estrategia de estudio para cáncer oculto en pacientes con un diagnóstico de TEV idiopática, es efectiva tan solo en mujeres y para cáncer de mama y colon 6. Otra RS evaluada en DARE 7 que incluye 15 estudios (14 cohortes y 1 ECA) cuantifica el beneficio de un programa de detección de cáncer en pacientes con TVP comparando un cribado rutinario (historia cínica, exploración básica, analítica básica y RX) con un cribado extenso (además ECO, TAC abdominopélvico y marcadores tumorales). Ningún estudio analiza complicaciones del cribado. Los autores concluyen que el cribado extenso sobre todo si incluye TAC abdominol pélvico detecta más cánceres malignos que el cribado rutinario. Sin embargo los datos no permiten concluir si ello se traduce en una detección de estadios precoces del cáncer y sobre todo si ello disminuye la morbimortalidad por cáncer en estos pacientes. A falta de más estudios prospectivos de coste efectividad, tanto UpToDate como Dynamed aconsejan en estos pacientes un cribado rutinario (historia clínica, exploración física, test de sangre oculta en heces, exploración ginecológica en mujeres y analítica con bioquímica básica, electrolitos, calcio y PSA en hombres >50 años), ya que alteraciones en alguno de los parámetros citados pueden identificar a los pacientes que más se beneficiarán del cribado exhaustivo según se desprende de estudios retrospectivos 1,8.
    Respuesta
    La TVP idiopática se puede considerar un predictor de proceso maligno oculto. Grado: 1
    El cribado exhaustivo que incluya TAC toracoabdominal frente a un cribado rutinario se muestra más efectivo en detectar malignidad. Sin embargo se desconoce su eficacia en la disminución de morbimortalidad por cáncer. Grado: 2
    El estudio diagnóstico agresivo es controvertido. A falta de más estudios de coste-efectividad se recomienda un cribado rutinario de cáncer oculto con historia clínica, exploración física, analítica básica y Rx en pacientes con TVP primaria. Grado: G
    Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
    Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
    Revisión sistemática 1 5,7
    Ensayo clínico 2 0
    Cohortes, casos-control 3 2,4
    Consenso, opinión experto 4 0
    Guías G 1,8
    Autores: Eulali Mariñelarena: [email protected]
    Ana Gorroñogoitia: [email protected] Fecha de elaboración: 22 Marzo 2010.

    1. Kenneth A. Bauer, MD. Lawrence LK. Leung, MD. Stephen A Landaw, MD, PhD Hypercoagulable disorders associated with malignancy. [Acceso 21/3/2010] Disponible en: www.uptodate.com [entrar]
    2. Pruemer J. Prevalence, causes, and impact of cancer-associated thrombosis. Am J Health Syst Pharm. 2005 Nov 15;62 (22 Suppl 5):S4-6.
    3. MurciaSalud. [Acceso 30/4/2010] Disponible en: www.murciasalud.es [entrar]
    4. Douketis JD, Gu C, Piccioli A, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The long-term risk of cancer in patients with a first episode of venous thromboembolism. J. Thromb. Haemost. 2009 Abr;7(4):546-551.
    5. Iodice S, Gandini S, Löhr M, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Venous thromboembolic events and organ-specific occult cancers: a review and meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2008 May;6(5):781-788.
    6. Barosi G, Marchetti M, Dazzi L, Quaglini S. Testing for occult cancer in patients with idiopathic deep vein thrombosis--a decision analysis. Thromb. Haemost. 1997 Nov;78(5):1319-1326.
    7. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited. Should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? [Acceso 30/4/2010] Disponible en: www.crd.york.ac.uk [entrar]
    8. DynaMed Editorial Team. Venous thromboembolism-testing upon diagnosis. Last updated: 03/2/2010. [Acceso 30/4/2010] Disponible en: www.ebscohost.com [entrar]

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    Con la participación de

    Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria

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