En la isquemia crónica grado 4, cuando la revascularización no es una opción, la decisión de amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse según la evolución y teniendo en cuenta la opinión del paciente
Fecha de publicación: 16/06/2010
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta.
Pregunta: paciente varón de 59 años, accidente cerebrovascular silviano derecho, sin deterioro cognitivo, con síndrome de isquemia crónica grado IV no revascularizable, con antecedentes de bypass axilofemoral con necrosis de 3º dedo del pie izquierdo. Amputación del dedo necrosado vs tratamiento paliativo exclusivo. Valorar calidad de vida.
Pregunta formato PICO:
| Paciente | Intervención/Comparación | Resultados |
| Paciente 59 años con accidente cerebrovascular silviano derecho, sin deterioro cognitivo, con síndrome de isquemia crónica grado IV no revascularizable, con antecedentes de bypass axilofemoral con necrosis de 3º dedo del pie izquierdo. |
Amputación de dedo necrosado vs Tratamiento conservador |
- Calidad de vida. - Infecciones. - Progresión de la necrosis. |
Tipo de estudio más apropiado: RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios cualitativos.
Fuentes de información utilizadas
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta |
| Guías de práctica clínica | SI | NO |
| Clinical Evidence | SI | NO |
| Trip Database | SI | NO |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | SI | SI |
| Cochrane Library | SI | NO |
| Evidence Based Review | NO | NO |
| Medline, Embase e IM | SI | SI |
| SI | NO | |
El grado IV de la clasificación de Fontaine de la isquemia crónica de las extremidades inferiores, se caracteriza por úlceras y necrosis que pueden o no afectar a la capacidad para caminar. En la literatura anglosajona existe el término "isquemia crítica", refiriéndose a la isquemia que pone en riesgo de amputación a toda o parte de la extremidad. Equivaldría a los grados III y IV de Fontaine 1.
Sobre la evolución de la isquemia crítica, la literatura revisada coincide en señalar la posibilidad de una lenta evolución en un porcentaje alto de pacientes. Así, el porcentaje de pacientes que precisará una amputación oscila, según distintas fuentes, entre un 25% al año o un 40% a los tres años. Por lo tanto, el tratamiento conservador, incluyendo control de factores de riesgo cardiovascular, analgesia adecuada, cuidado de los pies y prevención y tratamiento precoz de posibles infecciones de las lesiones, es una opción razonable. Si estas condiciones no se cumplen, será necesario plantearse la revascularización o la amputación 2-4.
Dado que, sobre la situación concreta que plantea la pregunta, no hemos encontrado estudios que comparen el tratamiento conservador frente a la amputación, para tomar una decisión, la opinión del paciente va a ser fundamental. En este sentido, hemos encontrado un estudio en el que revisan la literatura publicada sobre el impacto en la calidad de vida de pacientes diabéticos de las úlceras crónicas y de las amputaciones; a pesar de que la calidad de los estudios no es alta, parece que las condiciones de vida son incluso algo mejores en los paciente amputados. En otro estudio, señalan que la disminución de la calidad de vida entre los amputados viene fundamentalmente marcada por la afectación de la movilidad secundaria a la intervención 5,6.
| Respuesta |
| la decisión de amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse según la evolución y teniendo en cuenta la opinión del paciente. Nivel: G |
| Tipo de estudio | Grado | Nº de estudios utilizados |
| Revisión sistemática | 1 | 0 |
| Ensayo clínico | 2 | 0 |
| Cohortes, casos-control | 3 | 0 |
| Consenso, opinión experto | 4 | 2 |
| Guías | G | 1 |
| Cualitativos | 2 | |
Mª Luisa Gonzalez: [email protected] Fecha de elaboración: 23 Mayo 2010.
- España G. Enfermedad Vascular periférica: Isquemia de miembros inferiores. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.scob.intramed.net [entrar]
- Neschis DG, Golden MA. Treatment of chronic critical limb ischemia. UpToDate, Collins KA, (Ed), Waltham, MA, 2009. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.uptodate.com [entrar]
- Beard JD. Chronic lower limb ischemia. West J Med. 2000 Jul; 173(1):60-63.
- Santilli JD, Santilli SM. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis. Am Fam Physician. 1999 Abr 1; 59(7):1899-1908.
- Fusetti C, Sénéchaud C, Merlini M. [Quality of life of vascular disease patients following amputation]. Ann Chir. 2001 Jun; 126(5):434-439.
- Price P, Harding K. The impact of foot complications on health-related quality of life in patients with diabetes. J Cutan Med Surg. 2000 Ene; 4(1):45-50.
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
