Actitud ante antiagregación y endoscopia: no hay una respuesta unánime
Fecha de publicación: 19/04/2011
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta.
Pregunta: Paciente antiagregado endoscopia digestiva y supresión de antiagregación y sustitución por heparina bajo peso molecular, ¿por qué se sustituye antiagregante por anticoagulante?
| Paciente | Intervención/comparación | Resultados |
| Endoscopia en paciente antiagregado | Antiagregación vs Anticoagulación |
- Disminución de hemorragias - Eventos trombóticos |
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta |
| Guías de práctica clínica | SI | SI |
| Clinical Evidence | NO | NO |
| Trip Database | NO | NO |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | SI | SI |
| Cochrane Library | NO | NO |
| Evidence Based Review | NO | NO |
| Dynamed | SI | NO |
| Medline, Embase e IM | SI | SI |
La atención a esta situación deberá tener en cuenta el riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento endoscópico. No existe una evidencia sólida ni clasificación establecida sobre el riesgo trombótico de las diferentes situaciones (ver tabla 1). Los procedimientos de endoscopia digestiva diagnóstica, aún incluyendo biopsia, son de bajo riesgo de sangrado (<1%). Se consideran de alto riesgo (1%-6% de sangrado) las endoscopias terapeúticas, como la polipectomía de pólipo de base >1cm, esfinterotomía biliar y PAAF (punción aspiración) 1.
La ausencia de ensayos clínicos y la debilidad de las pruebas publicadas (series de casos, estudios de casos control) 4 hace que las recomendaciones disponibles estén basadas en consensos, lo cual conlleva una gran variabilidad en las GPC y publicaciones de las sociedades científicas.
Por concretar alguna propuesta, hemos elegido algunas de las fuentes recientes en las que se ha hecho una revisión sistemática de la literatura y hacen una graduación de las recomendaciones 1-5:
- En primer lugar, en los pacientes en los que la situación de riesgo de trombosis sea transitoria, se diferirá la endoscopia a ser posible 1.
- En los casos de bajo riesgo de sangrado y con independencia del riesgo de trombosis, NO suspender ningún tipo de antiagregante 1-3,5.
- En los casos de alto riesgo de sangrado y bajo riesgo de trombosis existe variabilidad en las recomendaciones: UptoDate 2 aconseja no suspender AAS ni dipiridamol, pero sí clopidogrel/ticlopidina. Asímismo, comenta que existe tendencia a suspender cualquier antiagregante 5 ó 7 días antes del procedimiento, sin utilizar tratamiento sustitutivo, como es el caso del Hospital Donostia 3. Algunos clínicos incluso se inclinan a sustituir el antiagregante por flubiprofeno 50/12hr o HBPM a dosis profilácticas ambas a partir de las 24hr de la endoscopia terapeútica, aunque no existen estudios publicados que avalen dicha actuación. Una GPC 5 recomienda suspender HBPM (dosis terapeútica) 8 horas antes del procedimiento y admite, por consenso, el uso de HBPM como puente tras suspender la warfarina, que no es el caso que nos ocupa.
- En los casos de alto riesgo de sangrado-alto riesgo de trombosis, la AAS no se suspende y ticlopidina, o clopidogrel se sustituye por AAS 7 ó 10 días antes del procedimiento y cuando haya doble antiagregación dejar únicamente AAS 1,5.
También existe variabilidad importante sobre el momento idóneo para reiniciar el tratamiento antiagregante. Puede oscilar desde 1 día a 2 semanas para la AAS 1-4 y de 1-9 días para el clopidogrel 3 en función, nuevamente, del balance entre riesgo de sangrado y riesgo trombótico. La tabla 2 refleja la duración de la acción de los distintos fármacos 1.
| Tabla 1: Estratificación orientativa sobre el riesgo trombótico en pacientes antiagregados 3 | |
| Muy alto RCV | Stent coronario metálico convencional <6 semanas Stent liberador de fármaco <12 meses Stent carotídeo ó intracraneal <12 meses Episodios recurrentes |
| Alto riesgo | Stent coronario metálico >6 semanas Stent liberador de fármaco >12 meses Stent carotídeo ó intracraneal >12 meses IAM ó ACV <6 meses Pontaje aortocoronario ó periférico <6 meses Ictus por estenosis carótida (>50%) ó estenosis intracraneal |
| Bajo riesgo | Prev 1º ictus ó infarto ACV >6 meses IAM >6 meses Pontaje aortocoronario ó periférico >6 meses |
| Tabla 2: Duración de la acción antiagregante/anticoagulante y rutas para revertirla 1 | ||||
| Drug class | Specific agent(s) | Duration of action | Routes for reversal | |
| Elective | Urgent | |||
| Antiplatelet agents | Aspirin | 10 days | NA | Transfuse platelets |
| NSAIDs | Varies | NA | Transfuse platelets | |
| Dipyridamole | 2-3 days | Hold | Transfuse platelets | |
| Thienopyridines (clopidrogrel, ticlopidine) | 3-7 days | Hold | Transfuse platelets +/- desmopressin if overdose | |
| GP IIb/IIIa inhibitors (tirofiban, abciximab, eptifibatide) | Varies | NA | Transfuse platelets; in case of overdose, some agents can be removed with dialysis | |
| Anticoagulants | Warfarin | 3-5 days | Hold | FFP +/- vitamin K, consider protamine sulfate* |
| Unfractionated heparin | 4-6 h | Hold | Hold or consider protamine sulfate* | |
| LMWH | 12-24 h | Hold | Hold or consider protamine sulfate* | |
| NA, not applicable; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; GP, glycoprotein; FFP, fresh frozen plasma; LMWH, low molecular weight heparin. *Caution: can cause severe hypotension and anaphylaxis. |
||||
| Respuesta |
| La actitud a seguir estará en función del riesgo de sangrado del procedimiento endoscópico, del tipo de fármaco antiagregante y del motivo de su indicación. Dada la escasa solidez de las pruebas y la variabilidad en las actitudes, recomendamos adoptar las normas del servicio de endoscopia de referencia en cada caso. Nivel de evidencia: G |
Marta Barandiarán Forcada: [email protected]
Ina Idarreta Mendiola: [email protected]
Las autoras de esta respuesta declaran la ausencia de conflictos de interés en relación con la realización del presente trabajo. Fecha de elaboración: 28 julio 2010
- Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointestinal Endoscopy. 2009 70(6):1060-70.
- Kamath PS. Management of antipalatelet agents in patients undergoing endoscopic procedures. ED Saltzman JR. UpToDate 18.1. Acceso 27/07/2010. Disponible en: www.uptodate.com
- Mujika F, Toran L, Furndarena JR, Vivanco G, Izagirre A, Arce A, Mendaza T, Martinez M. Protocolo para el manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a endoscopias. Hospital Donostia, Osakidetza 2010. Entrar
- Kimchi NA, Broide E, Scapa E, Birkenfeld S. Antiplatetet Therapy and the Risk of Bleeding Induced by Gastrointestinal Endoscopio procedures. Digestion 2007;75:36-45.
- Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG, Davila RE, Jacobson BC, Leighton JA. ASGE guideline: The management of low-molecular-wigth heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopio procedures. Gastrointestinal Endoscopy 2005: Vol61 nº2: 189-194.
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
