Dabigatrán es menos eficaz y seguro que la warfarina en la profilaxis de enfermedad tromboembólica en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares
Fecha de publicación: 29/11/2013
Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta.
Pregunta: ¿Puede utilizarse el dabigatrán en lugar de la warfarina en la prevención de enfermedad tromboembólica en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares?
| Paciente | Intervención/Comparación | Resultados | |
| Paciente con prótesis cardíaca valvular mecánica |
Dabigatrán vs Antagonistas vitamina K |
- Eventos tromboembólicos. - Hemorragias. |
|
Tipo de estudio más apropiado: RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Fuentes de información utilizadas
| Fuente de información | Consultadas en esta pregunta | Referencias clave que fundamentan la respuesta* |
| Guías de práctica clínica | SI | NO |
| Clinical Evidence | SI | NO |
| Trip Database | SI | SI |
| MBE Guipúzcoa | NO | NO |
| UpTodate | SI | SI |
| Cochrane Library | SI | SI |
| Evidence Based Review | SI | NO |
| Evidence Update | SI | SI |
| Medline, Embase e IM | SI | SI |
| NO | NO | |
| * En este caso en todas las fuentes se referenciaba el estudio RE-ALIGN | ||
Resumen de la evidencia
Las GPC consultadas de reciente publicación, recomiendan la anticoagulación indefinida con warfarina en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares 1,2. La GPC de la ACPP establece un objetivo de INR de 2,5 (2-3) para las prótesis aórticas y de 3 (2,5-3,5) para las mitrales 2. En ninguna de ellas se menciona al dabigatrán.
En septiembre del 2013 se ha publicado el estudio RE-ALIGN 3 cuyos resultados nos permiten responder a esta pregunta. Los resultados fueron recogidos y analizados por la compañía farmacéutica patrocinadora del estudio Boehringer Ingelheim.
Este ensayo clínico aleatorizado con diseño abierto sólo enmascarado para los resultados tenía como objetivo principal validar un nuevo régimen de dosificación para el dabigatrán. Las variables secundarias sobre eficacia y seguridad eran: ACV, embolismo sistémico, hemorragias, IAM, tromboembolismo venoso y muerte.
El ensayo tiene una adecuada ocultación de la secuencia de aleatorización y realiza análisis por intención de tratar. Incluye pacientes recién intervenidos de prótesis mecánica valvular o aórtica (población A) o bien al menos tres meses después del recambio valvular (población B). Los pacientes son seguidos 12 semanas. La intención de los autores era que una vez establecido el régimen de dosificación extender el estudio a 84 meses (RE-ALIGN-EX). De los 252 pacientes alealorizados 168 reciben dabigatrán y 84 warfarina.
El objetivo era conseguir una concentración plasmática de 50 ng/ml para ello la dosis se ajustó de acuerdo al aclaramiento de creatinina (ClCr): 150 mg/12 en ClCr <70 ml/m; 220 mg/12 h ClCr=70 a 109 ml/m y 300 mg/12 h ClCr >109 ml por minuto.
El estudio se suspendió prematuramente por exceso de hemorragias en el grupo del dabigatrán 27% frente al 12%; HR 2,45 (1.23-4,86) y por una tendencia al aumento de la morbilidad cardiovascular 9% de eventos frente al 5%: HR 1,94 (0,64-5,86). Este perfil se presentó tanto en el seguimiento a las 12 semanas como en los pacientes que se incluyeron en el RE-ALIGN-EX. Tras la discontinuación del ensayo todos los pacientes pasaron a recibir warfarina.
A raíz de la publicación de este ensayo la FDA y la EMEA han desaconsejado el uso de dabigatrán en estos pacientes 3,4.
| Respuesta |
| El dabigatrán no debe utilizarse en la prevención de eventos tromboembólicos en los pacientes con prótesis valvular mecánica. |
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
| Tipo de estudio | Grado | Estudio |
| Revisión sistemática | 1 | 0 |
| Ensayo clínico | 2 | 1 |
| Cohortes, Casos-control | 3 | 0 |
| Consenso, Opinión experto | 4 | 0 |
| Guías de práctica clínica | G | 2 |
Autores:
Rafael Rotaeche del Campo: [email protected]
Los autores de esta respuesta declaran la ausencia de conflictos de interés en relación con la realización del presente trabajo. Fecha de elaboración: 20 noviembre 2013
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications and management. Edinburgh: SIGN; 2012. (SIGN publication no. 129). [Acceso noviembre 2013]. Disponible en URL: http://www.sign.ac.uk
- Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST Journal. 2012;141(2_suppl):e576S-e600S.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. Sep 26 2013;369(13):1206-1214.
- Drug safety communication: Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate) should not be used in patients with mechanical prosthetic heart valves. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, December 19, 2012. (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm332912.htm).
- Summary of opinion (post authorisation): Pradaxa (dabigatran etexilate). London: European Medicines Agency, December 12, 2012 (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/000829/WC500136258.pdf).
Aviso sobre la vigencia de las respuestas
El servicio de preguntas clínicas de Fisterra intenta responder a las cuestiones con la mejor evidencia disponible en el momento en que se plantea la pregunta clínica y no se sigue un proceso de actualización posterior a esa fecha.
Como es obvio investigaciones posteriores pueden matizar o modificar la respuesta de muchas cuestiones dada la continua publicación de evidencias. Los usuarios que consulten las respuestas deben tener en cuenta su fecha de elaboración ya que la validez de la respuesta puede haberse modificado por nuevas investigaciones.
Presentación de la sección
Preguntas Clínicas
Todos los días el profesional de atención primaria necesita información para resolver sus problemas clínicos.
La disposición de la información puede requerirse de forma inmediata, atención a urgencias por ejemplo, o bien diferirse brevemente en la mayoría de las ocasiones.
Las dudas se repiten y comparten por lo que a menudo están resueltas y el problema consiste en localizar las respuestas.
El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la gestión del conocimiento en ciencias de la salud ha conseguido que la información pueda estar disponible y accesible en el puesto de trabajo del médico de familia.
Sin embargo el médico puede sentirse "agobiado" por la gran cantidad de información que necesita ser valorada para determinar su validez y pertinencia.
Los conocimientos y habilidades sobre búsqueda y evaluación de la evidencia son necesarios para la correcta solución de los problemas de nuestros pacientes.
La necesidad del aprendizaje y práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha llevado a muchos profesionales a organizarse en forma de grupos de trabajo que entre otras actividades intentan resolver dudas a través de un proceso explícito y sistemático de búsqueda y evaluación de la evidencia.
Desde hace más de 5 años existe un grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen) que a su vez forma parte de una iniciativa previa más amplia conjunta con otros profesionales hospitalarios (MBE-Gipuzkoa) que trabaja con esta metodología.
El grupo de Osatzen será el encargado de la coordinación de esta nueva sección.
Recuerda que esta es una sección para la atención primaria. La sección tiene el valor añadido que los que contestamos a las preguntas somos profesionales asistenciales (medicina, enfermería y farmacia) de esta especialidad.A partir de ahora (enero 2007) las preguntas que no tengan relación con la atención primaria, en el sentido amplio y global del término, no se contestarán.
Objetivo
Contestar a preguntas clínicas diarias que surgen de la práctica en Atención Primaria
Metodología
Se trata de reproducir el proceso habitual de respuesta a las preguntas que surgen en la práctica habitual.
Elaboración de la pregunta: una vez detectada la duda el paso siguiente es elaborar una pregunta que se compone de Paciente o problema, Intervención y resultado. La pregunta necesita clasificarse según la naturaleza del problema (tratamiento,diagnóstico,pronóstico, etiología, etc)
Búsqueda de la evidencia:el objetivo de la sección es obtener respuestas rápidas por lo que se priorizaran fuentes de información secundarias que hayan filtrado y evaluado artículos originales. Las fuentes habituales serán:
1. Guías de práctica clínica: priorizándose las diseñadas con búsqueda y evaluación explícita de la evidencia
2. Clinical Evidence
3. Trip Database
4. UpTodate
5. Cochrane Library
6. Evidence Based Review (ACP-Journal Club y Evidence Based Medicine)
7. Medline, Embase e IME
Sólamente en caso de ausencia de información fiable en las anteriores fuentes se utilizaran otras fuentes como motores de búsqueda generales en Internet
Evaluación de la evidencia
Se utilizará la clasificación por niveles propuesta por la iniciativa ATTRACT
| Grado | Estudio |
| 1 | Revisión sistemática/Metanálisis |
| 2 | Ensayos clínicos aleatorizados |
| 3 | Cohortes y casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos |
| G | Guías de Práctica Clínica |
Presentación
La respuesta se presentará en una extensión breve (no más de 250 palabras) e incluirá.
- Pregunta elaborada y clasificada según tipo de estudio que la contesta
- Resumen de la evidencia en base a las referencias obtenidas mencionando los principales resultados
- Comentario acerca de la validez y aplicabilidad de las fuentes consultadas. Incluye la clasificación anterior.
- Breve recomendación en forma de respuesta a la pregunta original
- Bibliografía citada según la normativa Vancouver
- Fecha y autores de la respuesta
Grupo de trabajo sobre MBE en la sociedad vasca de medicina de familia (Osatzen).
Comité editorial de Fisterra.com
Con la participación de
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Grupo MBE Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria
