Fisterra

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    Comorbilidad

    Esta sección se ha diseñado para ayudar al profesional en la toma de decisiones y mejorar la seguridad de los pacientes. Seleccione las patologías que desee consultar (mínimo dos) para obtener advertencias y/o recomendaciones relacionadas:

    Pares de patologías

    0 patologías seleccionadas

    Diabetes - EPOC

    • Se recomienda la vacunación antigripal (Hak E, 2002; Rodríguez-Blanco T, 2012; Lau D, 2013) y antineumocócica (Sehatzadeh S, 2012).
    • El uso prolongado de corticoides, orales o inhalados, produce hiperglucemia que se traduce en mayor riesgo de desarrollar diabetes y en descompensaciones de la diabetes diagnosticada (Kwon S, 2013; Suissa S, 2010). Este efecto es dosis dependiente. En el caso de los esteroides inhalados el riesgo es especialmente importante a dosis equivalentes de 1000 μg de fluticasona o más (Suissa S, 2010).
    • El uso de beta2 o metilxantinas tiene mayor riesgo de hiperglucemia.
    • Un programa educativo intensivo sobre dieta y ejercicio en pacientes obesos con DM 2 y síndrome de apnea del sueño concomitante, mejora de forma clínicamente relevante la situación de este último problema incluso a largo plazo (4 años)(Kuna ST, 2013).
    • Las personas con diabetes presentan un riesgo mayor de sufrir algún problema pulmonar (asma, EPOC, fibrosis y neumonía). Este aumento del riesgo puede ser una consecuencia de la disminución de la función pulmonar en pacientes con diabetes (Klein OL, 2010). En el caso de asma el hazard ratio es de 1.08 [95% CI 1,03-1,12], en EPOC 1,22 [1,15-1,28], fibrosis pulmonar 1,54 [1,31-1,81] y neumonía 1,92 [1,84-1,99]). El riesgo de neumonía y EPOC aumentan significativamente con el aumento de la HbA1c (Ehrlich SF, 2010). Así mismo, los pacientes con EPOC o síndrome de apnea del sueño presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes (Song Y, 2010; Wang X, 2013).

    Diabetes - Arteriopatía periférica

    • El incremento de la hemoglobina glicosilada un 1% aumenta el riesgo de presentar arteriopatía periférica (RR 1.29: IC 1.18 a 1.40)(Zhang Y, 2012).
    • Especialmente importante el control de los factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente diabetes y tabaquismo.
    • En ambos casos se recomienda el ejercicio aeróbico de 30 minutos, 5 días a la semana (Cassar K, 2011; Thomas DE, 2006).
    • En pacientes con diabetes mellitus y arteriopatía periférica asintomática, la aspirina o los antioxidantes (solas o combinadas) no reducen el riesgo de desarrollar nuevos eventos cardiovasculares (ictus, IAM, amputación de miembros isquémicos o muerte). Este hecho parece definitivamente establecido para los antioxidantes. Con respecto a la aspirina, aunque las evidencias actuales ponen en duda su utilidad a dosis bajas como prevención primaria, la respuesta definitiva ha de esperar a los metaanálisis actualizados (Belch J, 2008).

    Diabetes - Insuficiencia cardíaca

    • Se recomienda realizar ejercicio aeróbico, 30 minutos día, 5 días a la semana
    • En los sujetos que usan IECAS se recomienda un control estrecho de la glucemia, sobre todo durante el primer mes de tratamiento porque pueden provocar hipoglucemias
    • Se desaconseja el uso de rosiglitazona en pacientes con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica ante el mayor riesgo de eventos cardiovasculares (Loke YK, 2011).
    • El uso de betabloqueantes puede enmascarar la taquicardia asociada a hipoglucemia.
    • Con las tiazolidinadionas se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparación con otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007; Loke YK, 2011).
    • La ausencia de datos sobre la seguridad de los i-DPP-4 en pacientes con insuficiencia cardíaca junto con los efectos perjudiciales sobre la IC de la saxagliptina (Scirica BM, 2013) no aconsejan su uso en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca.
    • Metformina debiera de evitarse en caso de ICC refractaria
    • Metformina es el antidiabético oral de uso como primera línea en pacientes sin datos clínicos de ICC. Por el contrario, insulina y sulfonilureas son los preferidos en caso de ICC
    • La prevalencia de ICC entre diabéticos ancianos es del 39% por lo que debiera de evaluarse la presencia de la asociación
    • Los pacientes con DM2 e ICC son pacientes de mayor edad, con mayor tiempo de DM2 y sufren concomitantemente cardiopatía isquémica
    • DM es un factor independiente de riesgo de fallecer en pacientes ingresados por ICC (RR=1,5), especialmente en mujeres
    • En pacientes diabéticos y no diabéticos con IC crónica sintomática, el nivel de HbA1C es un factor de riesgo progresivo independiente para la muerte por eventos cardiovasculares, hospitalización y mortalidad total

    Diabetes - Hepatopatía crónica

    • Cuando coexisten ambos problemas el riesgo de hipoglucemia es mayor
    • Considerar la DM entre las causas de la esteatohepatitis no alcohólica
    • Si se usa Somatostatina en el control desangrado por varices esofágicas se recomienda la monitorización de la glucemia
    • Biguanidas, glitazonas o vildagliptina debieran evitarse en pacientes con insuficiencia hepática.
    • Las sulfonilureas, glinidas o sitagliptina podrían usarse con precaución y a dosis más bajas si existe afectación hepática leve.
    • La pioglitazona es una opción terapéutica prometedora en pacientes con diabets mellitus tipo 2 y esteatohepatitis no alcohólica
    • La acarbosa disminuye significativamente los niveles de amonio en sangre y mejora la capacidad intelectiva de los pacientes con cirrosis hepática y diabetes mellitus 2. Por ello ( a dosis de 100 mgrs/ 8 horas) es un tratamiento eficaz y seguro en pacientes con DM2, cirrosis hepática y encefalopatía de bajo grado
    • Se conoce como diabetes hepatógena a la que se desarrolla como complicación de una cirrosis hepática. Entre el 30 y el 60% de estos pacientes sufren este trastorno metabólico cuyo tratamiento es complejo y supone un impacto considerable en su pronóstico

    Diabetes - Cardiopatía isquémica

    • El control de los factores de riesgo cardiovasculares es especialmente importante, fundamentalmente el control de diabetes y tabaquismo.
    • LDL: en pacientes con cardiopatía isquémica y diabetes asociada se recomienda alcanzar cifras de LDL‹ 70 mg/dl.
    • En nuestro medio hasta el 15% de los pacientes diabéticos presentan cardiopatía isquémica. Estas cifras son superiores en la población >65 años y varían según la prevalencia de otros factores de riesgo (Arteagoitia JM, 2003).
    • Se ha detectado un incremento del riesgo de desarrollar infarto de miocardio por el uso de rosiglitazona (Loke YK, 2011).
    • En pacientes con diabetes mellitus y arteriopatía periférica asintomática los antioxidantes (solas o combinadas) no reducen el riesgo de desarrollar nuevos eventos cardiovasculares ( ictus, IAM,amputación de miembros isquémicos o muerte). Este hecho parece definitivamente establecido.
    • En pacientes con diabetes mellitus 2, sin síntomas de cardiopatía isquémica, el screening con técnicas de imagen de perfusión miocárdica no reduce el riesgo de sufrir eventos cardiacos (Young LH, 2009; Upchurch CT, 2012).
    • Las cifras diana de los pacientes con cardiopatía isquémica deben ser las mismas que en la población general (HbA1c 7%). El control más estricto reduce el riesgo de algunos eventos (el IAM no fatal o cardiopatía isquémica) pero no reduce ni la mortalidad de origen cardiovascular ni la asociada a todas las causas, al tiempo que incrementa el riesgo de hipoglucemia. El descenso por debajo del 6% se asocia a mayor mortalidad (Hemmingsen B, 2011).

    Diabetes - Osteoartritis

    • Practicar ejercicio físico regular y evitar el sobrepeso son medidas terapéuticas muy importantes en ambos procesos (García Soidán FJ, 2014; Castaño Carou A, 2012).
    • Debe utilizarse con precaución la asociación de paracetamol con acarbosa, rosiglitazona (retirada del mercado) o sulfoniluireas por el riesgo de hepatotoxicidad.
    • Hasta el 39% de los pacientes diabéticos presentan problemas osteomusculares de diferente índole. De ellos, más del 70% presentan una actividad física limitada

    Diabetes - Ictus

    • En pacientes con diabetes mellitus y arteriopatía periférica asintomática la aspirina o los antioxidantes (solas o combinadas) no reducen el riesgo de desarrollar nuevos eventos cardiovasculares ( ictus, IAM,amputación de miembros isquémicos o muerte). Este hecho parece definitivamente establecido para los antioxidantes. Con respecto a la aspirina, aunque las evidencias actuales ponen en duda su utilidad a dosis bajas como prevención primaria, la respuesta definitiva ha de esperar a los metaanálisis actualizados

    Diabetes - Insuficiencia renal crónica

    • Está indicado el despistaje periódico de microlabuminuria. Si es negativo repetir cada 6-12 meses
    • En caso de IRC severa utilizar solamente insulina, glinidas o glitazonas
    • El uso de antidiabéticos orales debe de evaluarse individualmente evitándolos en especial en casos con IRC moderada o grave. La sulfonilurea gliquidona, de excreción hepática, tiene mayor margen de uso
    • Gabapentina es un fármaco usado con mucha frecuencia en el control del dolor de la neuropatía diabética. Puesto que su eliminación es exclusivamente renal, los pacientes con IRC precisan ajustes de dosis con filtrados glomerulares por debajo de 90 ml/min. Puede provocar toxicidad severa sobre todo en pacientes de mayor edad y con otras comorbilidades. Además, sólo se sospecha en el 41% de los casos sintomáticos
    • El estudio IRIDIEM, sobre el manejo de pacientes con DM2 e IRC realizado en 109 centros de 11 países, documentó la necesidad de mejorar la adherencia a las guías de práctica clínica en lo referente al tratamiento par amejorar el control en esta población de alto riesgo.
    • En pacientes con nefropatía diabética, el uso de vitamina B en dosis elevadas se acompaña de una más rápida reducción del filtrado glomerular y de un incremento de los eventos vasculares (House AA, 2010).

    Diabetes - Deterioro cognitivo

    • No hay advertencias y recomendaciones entre estas dos patologías para esta consulta.

    EPOC - Arteriopatía periférica

    • Es imprescindible el abandono del hábito tabáquico, factor etiológico fundamental en ambas etiologías (Castiñeira Pérez C, 2012; Castiñeira Pérez C, 2013).
    • El ejercicio físico aeróbico en el umbral del dolor en pacientes con claudicación intermitente mejora la capacidad física.
    • El RR de arteriopatía periférica en los pacientes con EPOC oscila entre 1,1 y 5,5 (Mullerova H, 2013).

    EPOC - Insuficiencia cardíaca

    • Los pacientes con EPOC que van a realizar un viaje largo en avión deben realizar una evaluación clínica y funcional (FEV y Sat O2). Se desaconsejan los viajes en avión en situaciones inestables (Ahmedzai S, 2011; Garcia Rio F, 2007).
    • La vacunación antigripal y antineumocócia están indicadas en ambas patologías (Sehatzadeh S, 2012; NICE, 2010).
    • En situación de insuficiencia tricúspidea los valores de la pulsioximetría pueden ser erróneos (Severinghaus JW, 1992).
    • El ecocardiograma es clave para determinar la existencia y repercusión de ambas patologías (Hawkins NM, 2009).
    • El uso de los B-Bloqueantes no cardioselectivos con efecto alfabloquenate como el carvedilol en pacientes EPOC con IC debería valorarse cuidadosamente ya que es peor tolerado que otros B-bloqueantes usados en esta indicación como el bisoprolol (Kotlyar E, 2002; Lainscak M, 2011).
    • La ventilación no invasiva, especialmente CPAP, añadida al tratamiento estándar es una intervención segura y eficaz en pacientes con edema pulmonar de origen cardiogénico incluidos los que presentan EPOC (Vital FM, 2013). Por otro lado esta técnica también es eficaz en los pacientes y también en los pacientes con reagudizaciones graves de EPOC (Ram FS, 2004).
    • Los programas de autocuidados para ambas patologías aunque han mostrado que pueden ser eficaces en algunas variables como calidad de vida o ingresos necesitan de más investigación, sobre todo en nuestro medio antes de proponer su uso generalizado (Effing T, 2007; Ditewig JB, 2010).
    • La prevalencia de IC en los pacientes con EPOC se estima entre el 7,1% y 33% (Müllerova H, 2013). Esta prevalencia aumenta en los pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad (van der Molen T, 2010).
    • El ejercicio físico aeróbico en intensidad moderada es beneficioso para ambos procesos (Castiñeira Pérez C, 2013; Aldámiz-Echevarría Iraurgui B, 2014).
    • La oxigenoterapia domiciliaria está indicada en pacientes con EPOC e insuficiencia cardíaca con hipoxemia severa (pO2 <50) 55-60 y/o Sat O2 <88%) ya que disminuye la mortalidad por todas las causas (COPD Working Group, 2012).
    • La determinación de los péptidos natriuréticos (BNP y pro-BNP) son útiles en el diagnóstico diferencial de los pacientes con disnea y sospecha de IC tanto en los servicios de urgencia como en pacientes en atención primaria (ACCF/AHA, 2013). La evidencia es alta para la sensibilidad y baja para la especificidad (Balion C, 2013). El impacto real de su uso generalizado en los servicios de urgencias necesita de mayor investigación (Trinquart L, 2011).
    • Los corticoides, incluidos los inhalados, han de manejarse con precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca, siempre a la menor dosis y durante el menor tiempo posible (Amabile CM, 2004; Macie C, 2008). En las reagudizaciones de EPOC una pauta de 40 mg de prednisona es tan eficaz como la de 14 días con una menor dosis acumulada (Leuppi JD, 2013).
    • Salmeterol, salbutamol, terbutalina, formoterol y teofilina han de utilizarse con precaución pues pueden empeorar los síntomas de insuficiencia izquierda.
    • En un estudio de base poblacional se apreció que la mayor extensión del enfisema (evaluado por TC) y la obstrucción severa al flujo aéreo se relacionaron, de manera lineal, con la reducción del llenado del ventrículo izquierdo y del gasto cardiaco sin que se modificase la fracción de eyección (Barr RG, 2010).
    • No existe contraindicación para el uso de los B-Bloqueantes cardioselectivos en los pacientes con EPOC y patología cardiovascular con indicación firme de su uso (Salpeter S, 2005). Aunque hasta ahora se recomendaba precaución en el uso de B-bloqueantes en pacientes con EPOC sin embargo este tratamiento podría reducir el riesgo de exacerbaciones y mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC, posiblemente como resultado de sus propiedades protectoras cardiopulmonares (Rutten FH, 2010).
    • La incidencia de la IC en el paciente con EPOC se correlaciona con el deterioro funcional. El RR de IC es de 1,44 para FEV/CV <70% (Agarwal SK, 2012).
    • Los anticolinérgicos inhalados, ipratropio y tiotropio, se asocian a una mayor morbimortalidad cardiovascular por lo que debe valorarse el riesgo/beneficio de su uso en los pacientes con IC (Singh S, 2008).

    EPOC - Hepatopatía crónica

    • Los betabloqueantes no cardioselectivos pueden agravar el cuadro clínico de EPOC e interaccionan con los broncodilatadores más habituales reduciendo su efecto.
    • En caso de no ser posible el uso de betabloqueantes debiera plantearse realizar ligadura por bandas de las varices (de Franchis R, 2010; Gluud LL, 2012).
    • Antes de la realización de una endoscopia debe asegurarse un nivel de oxigenación adecuado durante la misma
    • La hepatopatía crónica puede provocar alteraciones pulmonares
    • La teofilina no está indicada en pacientes con insuficiencia hepática severa porque existe riesgo de sobredosificación.
    • Las quinolonas pueden provocar cambios en la función hepática y el moxifloxacino debiera de evitarse en caso de insuficiencia hepática (nota AEMPS 21/02/08).

    EPOC - Cardiopatía isquémica

    • La nicotina, usada para la deshabituación tabáquica, está contraindicada en pacientes con angina inestable o IAM reciente.
    • La teofilina no debiera de usarse en pacientes con IAM reciente ante el riesgo de deterioro por hipotensión o arritmias graves.
    • La medida terapéutica más importante para ambas patologías es la supresión del hábito tabáquico.
    • Agonistas β2: pueden alterar significativamente el pulso, la tensión arterial y el EKG en pacientes con insuficiencia coronaria.
    • Metilxantinas: debe guardarse una precaución especial en pacientes con lesión miocárdica por el riesgo de deterioro.
    • Los broncodilatadores más usados pueden provocar el desarrollo de síntomas de cardiopatía isquémica por lo que deben de usarse con precaución.
    • No utilizar betabloqueantes no cardioselectivos.
    • FEV1 está estrechamente relacionado con el riesgo cardiovascular, incluso en no fumadores. Los pacientes con peor función tienen los mayores riesgos de mortalidad cardiovascular (RR=3.36), más del doble de aquellos con mejor función (Sin DD, 2006).
    • La debilidad muscular y la osteoporosis son consecuencia del EPOC y debieran ser evaluados y corregidos (Lehouck A, 2011).
    • El uso regular de esteroides inhalados en EPOC ha mostrado una reducción de eventos isquémicos en estudios observacionales pero no en los ensayos clínicos evaluados hasta ahora (Loke YK, 2010).
    • Se ha observado un efecto beneficioso en la morbimortalidad, ingresos y pruebas funcionales en los pacientes con EPOC en tratamiento con estatinas. La evidencia proviene de estudios observacionales por lo que la aplicabilidad de estos hallazgos es limitada a la espera de estudios experimentales diseñados específicamente (Janda S, 2009).
    • Las causas más importantes de muerte en pacientes con EPOC son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de pulmón (Sin DD, 2006).
    • Una revisión de la FDA de 2010 concluye que los datos disponibles no apoyan la asociación entre el uso de tiotropio en el dispositivo Handihaler y un aumento de eventos adversos cardiovasculares. No obstante, hay dudas acerca de la seguridad de tiotropio en el dispositivo Respimatya que en dos revisiones sistemáticas se asoció con un aumento significativo de la mortalidad frente a placebo. A la espera de la publicación del ensayo comparativo actualmente en marcha entre las dos presentaciones, el dispositivo Handihaler se considera más seguro (INFAC, 2012).
    • La prevalencia de CI en el paciente con EPOC oscila entre el 4,7% y el 60%. El RR ajustado de CI puede llegar a ser del 6,8. Este riesgo se relaciona con el grado de obstrucción (Müllerova H, 2013).

    EPOC - Osteoartritis

    • El ejercicio físico adaptado a las condiciones del paciente mejora la calidad de vida y reduce la intensidad del dolor (Castiñeira Pérez C, 2013; Castaño Carou A, 2012).
    • Tramadol, codeína o dextropopoxifeno están contraindicados en EPOC grave.

    EPOC - Ictus

    • La oxigenoterapia en la fase aguda del Ictus debe utilizarse si la Sat O2 es inferior a 92%, existe taquipnea o el paciente sufre EPOC (Alvela Suárez L, 2014).
    • La fisioterapia es útil para reducir el riesgo de complicaciones respiratorias en pacientes con inmovilización total o parcial (Castiñeira Pérez C, 2013).
    • La prevalencia del ACV en el paciente con EPOC oscila entre el 6,9 y 9,9%. El riesgo de ACV aumenta hasta un RR de 1,6 siendo mayor en los pacientes más graves (Müllerova H, 2013).

    EPOC - Insuficiencia renal crónica

    • El tiotropio debe usarse con precaución si el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 l/mn.
    • Existe riesgo de sobredosificación por tiotropio o teofilina por lo que debe de evaluarse el ajuste de dosis.
    • En caso de sobreinfección el uso de quinolonas, amoxicilina clavulánico o cefuroxima requiere ajuste de dosis
    • La insuficiencia renal crónica es altamente prevalente en pacientes EPOC (en el 20,8% se aprecia reducción del filtrado glomerular con creatinina sérica normal y en el 22,2% reducción del filtrado glomerular y elevación de la creatinina) y podría contribuir al desarrollo de la anemia que frecuentemente complica al EPOC (Incalzi RA, 2010).

    EPOC - Deterioro cognitivo

    • La espirometría es poco útil en el diagnóstico porque suele haber falta de colaboración del paciente. Un minimental inferior al 20 contraindica de forma absoluta la prueba (Allen S, 2008).
    • Benzodiazepinas: se recomienda el uso a la menor dosis posible ya que existe el riesgo de depresión respiratoria.
    • Donazepilo, Rivastigmina, Galantamina: utilizar con precaución dado su efecto colinérgico
    • La higiene dental (cepillado dental y lavado de la cavidad oral)reduce la incidencia de infecciones respiratorias tanto en pacientes EPOC como en ancianos, con deterioro cognitivo o no, ingresados en hospitales o institucionalizados (NNT=10)

    Arteriopatía periférica - Insuficiencia cardíaca

    • No se ha detectado un incremento de mortalidad o mayor número de eventos cardiovasculares en pacientes que usan Cilostazol en relación a placebo. Sin embargo se conoce un incremento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y uso de fármacos de la misma familia
    • Betabloqueantes: no debieran utilizarse en pacientes con arteriopatía periférica sintomática en reposo.

    Arteriopatía periférica - Hepatopatía crónica

    • AAS: reducir dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Riesgo de aumento de transaminasas y raramente daño hepático grave
    • El clopidogrel está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave
    • En caso de sangrado por varices esofágicas no usar Terlipresina

    Arteriopatía periférica - Cardiopatía isquémica

    • Las personas con arteriopatía periférica tienen unas cuatro veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular.
    • Monitorizar factores de riesgo cada 4-6 meses.
    • LDL: en pacientes con arteriopatía y cardiopatía isquémica asociada se recomienda alcanzar cifras de LDL ‹ 70 mg/dl.
    • Pentoxifilina: usarla conprecaución si existen angor o IAM recientes por el riesgo de provocar nuevos episodios.
    • Beta-bloqueantes: valorar con mucha precaución en enfermedad arterial periférica muy severa.
    • Beta-bloqueantes: son fármacos seguros en pacientes con enfermedad arterial periférica, exceptuando aquellos pacientes con afectación muy severa.
    • En pacientes con enfermedad vascular arterioesclerótica pendientes de algún tipo de cirugía vascular no cardiaca, la coronariogradía es normal sólo en el 8% de los casos y hasta en el 30% se aprecia una afectación severa del árbol arterial coronario
    • El tratamiento con estatinas en el periodo perioperatorio de una cirugía vascular no cardiaca ( mediana de inicio 37 días antes hasta, al menos 30 días después de la cirugía)reduce significativamente tanto el desarrollo de infarto de miocardio como las muertes de origen csrdiovascular en los 30 días siguientes a la cirugía (NNT=12)

    Arteriopatía periférica - Osteoartritis

    • Los AINES pueden reducir el efecto antihipertensivo y natriurético de los IECAS.
    • Los analgésicos de elección en pacientes antiagregados son diclofenaco, paracetamol y metamizol.
    • Los AINE pueden inhibir el efecto antiagregante del AAS.
    • El uso del ketorolaco en pacientes a tratamiento con pentoxifilina aumenta el riesgo de hemorragia.
    • En pacientes con tratamiento antiagregante se recomienda precaución si se decide usar AINES o COXIBS
    • La reducción o supresión de la inflamaciónen pacientes con artritis reumatoide severa reduce el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular

    Arteriopatía periférica - Ictus

    • Las personas con arteriopatía periférica tienen unas 2-3 veces más riesgo de presentar un ACV.
    • En los primeros metaanálisis ( con ciertas limitaciones: datos antiguos; bajo poder estadístico y dosis de AAS dispares) se aprecia que el uso de AAS en pacientes con arteriopatía periférica no modifica una variable final compuesta( IAM,y mortalidad general y cardio vascular) pero SI reduce los Ictus no fatales

    Arteriopatía periférica - Insuficiencia renal crónica

    • Debe evaluarse la asociación con la estenosis de las arterias renales
    • Debe evitarse el empleo de contrastes radiológicos ya que pueden provocar un deterioro de la función renal
    • IECA: pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal siempre que la creatinina sea <3 mg/dl y el K<5 mEq/l.
    • Pentoxifilina: usar con precaución en caso de insuficiencia renal

    Arteriopatía periférica - Deterioro cognitivo

    • Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el tabaquismo son factores de riesgo importantes para ambas patologías.

    Insuficiencia cardíaca - Hepatopatía crónica

    • Cuando la causa de la hepatopatía es alcohólica debiera realizarse un estudio ecocardiográfico, que es obligado si se plantea trasplante hepático
    • Los diuréticos pueden provocar encefalopatía hepática, incluso subclínica por lo que se debe de evaluar periódicamente este aspecto
    • En caso de ser necesario la retirada de los betabloqueantes se ha de realizar de forma gradual en un periodo de dos semanas
    • Los ARA II deben ajustarse en dosis en caso de insuficiencia hepática moderada y no debieran de utilizarse en caso de ser grave
    • AAS: reducir dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Riesgo de aumento de transaminasas y raramente daño hepático grave
    • El clopidogrel y la AAS están contraindicados en pacientes con insuficiencia hepática grave
    • En caso de sangrado por varices esofágicasno usar Terlipresina

    Insuficiencia cardíaca - Cardiopatía isquémica

    • Los nitratos y los calcioantagonistas en la IC pueden utilizarse para tratar la angina o isquemia asociada, dosificados a intervalos de 8-12 horas.

    Insuficiencia cardíaca - Osteoartritis

    • El ejercicio físico regular y evitar el sobrepeso son muy importantes en ambos procesos
    • Se desaconseja el uso de AINES y COXIBS porque pueden producir retención de volumen e incrementar de forma significativa la probabilidad de ingreso hospitalario.
    • El paracetamol es el analgésico más adecuado en pacientes con ICC o riesgo de sufrirla

    • El uso de AINES puede restar eficacia al tratamiento con AINES o ARAII. Si se usasen conjuntamente ha de vigilarse la función renal

    Insuficiencia cardíaca - Ictus

    • La insuficiencia cardiaca izquierda puede ser una complicación en la fase aguda del ictus

    Insuficiencia cardíaca - Insuficiencia renal crónica

    • El uso de IECA o ARAII debe de realizarse de manera muy controlada. La creatinina puede elevarse en las dos primeras semanas de tratamiento y estabilizase entre la 4 y la 8 semana. Si en la 4 semana permanece estable es improbable un deterioro de la función renal. Por ello se aconseja evaluar la función renal de forma semanal en estos pacientes. El riesgo de hiperpotasemia también obliga a realizar analíticas semanales al inicio del tratamiento y, de elevarse, considerar la suspensión
    • Se recomienda monitorizar la función renal al iniciar el uso de betabloqueantes, reduciendo la dosis o suspendiendo en caso necesario.
    • El uso de espironolactona se acompaña de mayor riesgo de hiperpotasemia por lo que se aconseja realizar analítica semanal al inicio del tratamiento.
    • El uso de digoxina obliga a un ajuste de dosis si el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 ml/min y llegar a utilizar el 10% de la dosis habitual si es inferior a 10. Se aconseja monitorizar niveles.
    • En pacientes no diabéticos con IRC y tratados con IECAS el riesgo de hiperpotasemia es bajo, particularmente si el filtrado glomerular es superior a 40 ml/min/1,73m. Además, incluir un diurético en el régimen de tratamiento reduce aún más dicho riesgo

    Insuficiencia cardíaca - Deterioro cognitivo

    • La asociación de galantamina con betabloqueantes o digoxina incrementa el riesgo de bradicardia
    • En los pacientes con deterioro cognitivo el ingreso por insuficiencia cardiaca se acompaña de un incremento de mortalidad del 50%
    • Cuando se presentan ambos problemas debiera de evaluarse la posibilidad de que exista anemia o un síndrome depresivo (20% de los pacientes)
    • La IC favorece el desarrollo de deterioro cognitivo por mecanismos no bien conocidos siendo los déficit en la memoria, lenguaje y velocidad mental los más frecuentes

    Hepatopatía crónica - Cardiopatía isquémica

    • AAS: reducir dosis en pacientes con Insuficiencia Hepática. Riesgo de aumento de transaminasas y raramente daño hepático grave.

    • La presencia de cardiopatía evolucionada es una contraindicación relativa para la instauración del tratamiento farmacológico para la hepatopatía crónica.

    • El clopidogrel está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave
    • En caso de sangrado por varices no usar Terlipresina
    • Los nitratos de acción prolongada son una alternativa a los betabloqueantes en pacientes con varices lo que se debe de tener en cuenta al diseñar el tratamiento.

    Hepatopatía crónica - Osteoartritis

    • En caso de insuficiencia hepática no se recomienda el uso de COXIBS, tramadol o dextropropoxifeno
    • Si se usa paracetamol o AINES se recomienda precaución y utilizar la dosis mínima eficaz

    Hepatopatía crónica - Ictus

    • No hay advertencias y recomendaciones entre estas dos patologías para esta consulta.

    Hepatopatía crónica - Insuficiencia renal crónica

    • Es preciso conocer la situación serológica frente a las enfermedades víricas que causan hapatopatía antes de incluir en diálisis
    • El tratamiento con interferon y ribavirina es eficaz y seguro en pacientes con hepatopatía por virus C e insuficiencia renal crónica aunque aun no se ha establecido la duración y dosis más eficaz
    • En pacientes con afectación hepática crónica por virus C e insuficiencia renal crónica, la biopsia hepática es necesaria para conocer le grado de fibrosis y establecer la elegilbilidad del paciente para trasplante renal. En estos pacientes la biopsia hepática no tiene un incremento de riesgo
    • En pacientes candidatos a trasplante renal, la cirrosis hepática es una contraindicación para su realización, aunque podría estar indicado un doble trasplante en pacientes que progresan a cirrosis no compensada

    Hepatopatía crónica - Deterioro cognitivo

    • En caso de ser necesarias utilizar solo oxazepam o lorazepan ya que tienen una semivida corta reduciéndose la posibilidad de efectos secundarios
    • Cuando se usan psicofármacos es preciso vigilar el desarrollo de encefalopatía hepática
    • Galantamina y Rivastigmina están contraindicadas en caso de insuficiencia hepática grave. Si insuficiencia moderada podría usarse Galantamina ajustando la dosis.
    • Donazepilo: en caso de Insuficiencia Hepática moederada se puede seguir una pauta de incremento paulatino de dosis para minimizar los posibles efectos secundarios

    Cardiopatía isquémica - Osteoartritis

    • Los analgésicos de elección en pacientes antiagregados son diclofenaco, paracetamol y metamizol.
    • Los AINES pueden reducir el efecto antihipertensivo y natriurético de los IECAS.
    • Los AINE pueden inhibir el efecto antiagregante del AAS.
    • El celecoxib está contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular alto (Agencia española del medicamento).
    • La indometacina puede revertir el efecto de la nitroglicerina (Guía farmacoterapéutica Fisterra)
    • Evitar el sobrepeso y practivar ejecicio físico regular ( al menos 30 minutos al día) son muy importantes en ambos procesos
    • Debiera evitarse la combinación del tratamiento antiagregante con AINES. En caso de que sea preciso su uso concurrente es preferible utilizar AINES no selectivos a COX-2 selectivos
    • El paracetamol es el analgésico de elección en pacientes con ICC o riesgo de sufrirla
    • La reducción o supresión de la inflamaciónen pacientes con artritis reumatoide severa reducen el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular
    • El 16% de los pacientes que acuden a una consulta de reumatología sufren, además, cardiopatía isquémica. De ellos, el 75% tiene Artritis Reumatoide. Dada la mayor prevalencia de cardiopatía isquémica en esta población, debiera contemplarse esta posibilidad en su valoración
    • Hasta el 39% de los pacientes con cardiapatía isquémica presentan artritis u osteoartritis. De ellos, más del 70% presentan una actividad limitada por este motivo, hasta el punto de no cumplir con los ejercicios recomendados

    Cardiopatía isquémica - Ictus

    • No hay advertencias y recomendaciones entre estas dos patologías para esta consulta.

    Cardiopatía isquémica - Insuficiencia renal crónica

    • La antiagreagación se recomienda como prevención de episodios isquémicos en pacientes con Insuficiencia Renal
    • De usarse HBPM, la enoxaparina es la que permite un más fácil ajuste porque su perfil farmacocinético es más previsible y permite ajustar la dosis en función de la Insuficiencia Renal.
    • Si se emplean estatinas se debe de tener en cuenta que el uso de lovastatina puede tener más riesgo de miopatía y que se debe de usar con precaución en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73m2.
    • IECA: pueden utilizarse en pacientes con Insuficiencia Renal siempre que la creatinina sea <3 mg/dl y el K <5 mEq/l.
    • Si se decide utilizar simvatatina en paceintes con Insuficiencia renal grave, la dosis inicial debe de ser 5 mgrs/día, ajustando posteriormente
    • La tensión arterial está generalmente elevada en pacientes sometidos a diálisis lo que conlleva un sustancial incremento de la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares. El uso rutinario de fármacos hipotensores en estos paceintes podría ayudar a reducir este problema. Aunque todavía sometido a discusión, los resultados derivados de un metaanálisis sugieren que este tratmiento evitaría 2 de los fallecimientos esperados por cada 100 pacientes-año
    • La IRC está presente en un tercio de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST y es un importante factor pronóstico. Los pacientes con ambos problemas remitidos a coronariografía muestran una significativa reducción del riesgo de muerte pero sigue existiendo una probabilidad incrementada de muerte a pesar de los tratamientos intervencionistas
    • En los últimos años se ha apreciado una notable reducción de la mortalidad tras infarto de miocardio en pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo entre los casos más severos. Los autores sugieren que el infrauso de medidas eficaces en estos pacientes puede haber jugado algún papel.

    Cardiopatía isquémica - Deterioro cognitivo

    • Donazepilo, Rivastigmina, Galantamina: utilizar con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica dado su efecto colinérgico
    • La diabetes y el tabaquismo son importantes factores de riesgo para ambas patologías.
    • La galantamina aumenta el riesgo de bradicardia en pacientes que reciben tratamiento con betabloqueantes. La memantina, indicada para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer en grado moderado a severo hay que utilizarla con precaución en pacientes afectados de cardiopatía isquémica.

    Osteoartritis - Ictus

    • La reducción o supresión de la inflamaciónen pacientes con artritis reumatoide severa reduce el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular

    Osteoartritis - Insuficiencia renal crónica

    • No utilizar AINES, pero, si es preciso, es preferible Diclofenaco a la menor dosis y el menor tiempo posible. El uso de analgésicos de excreción renal (tramadol, dextropopoxifeno,…) debiera de ajustarse al grado de insuficiencia.

    Osteoartritis - Deterioro cognitivo

    • El uso conjunto de Tramadol e ISRS puede provocar un síndrome serotoninérgico.

    Ictus - Insuficiencia renal crónica

    • Debe evitarse el empleo de contrastes radiológicos ya que puede provocar un deterioro de la función renal
    • La antiagreagación se recomienda como prevención de episodios isquémicos en pacientes con IR
    • De usarse HBPM, la enoxaparina es la que permite un más fácil ajuste
    • De utilizarse lovastatina o simvastatina puede ser necesario un ajuste de dosis
    • La tensión arterial está generalmente elevada en pacientes sometidos a diálisis lo que conlleva un sustancial incremento de la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares. El uso rutinario de fármacos hipotensores en estos paceintes podría ayudar a reducir este problema. Aunque todavía sometido a discusión, los resultados derivados de un metaanálisis sugieren que este tratmiento evitaría 2 de los fallecimientos esperados por cada 100 pacientes-año

    Ictus - Deterioro cognitivo

    • La risperidona incrementa la frecuencia de cuadros isquémicos cerebrales en sujetos con demencia por lo que su uso debe restringirse a agitación grave o cuadros psicóticos que no respondan a otras medidas

    Insuficiencia renal crónica - Deterioro cognitivo

    • Donazepilo y Memantina se pueden utilizar con pauta de incremento de dosis en caso de Insuficiencia Renal moderada
    • Si Insuficiencia renal grave utilizar Memantina a dosis máxima de 10 mgrs/ día y evitar Galantamina por estar contrindicada
    • Si se usa Memantina es obligado el ajuste de dosis. En el caso de insuficiencia renal moderada la dosis inicial será de 10 mgrs/día que se puede aumentar a 20 mgrs/día si es bien tolerada. Si insuficiencai renal grave la dosis es de 10 mgrs/día
    • NO usar Galantamina en caso de Insuficiencia renal avanzada por estar contraindicada
    • Si existen síntomas depresivos se deben ajustar las dosis (o espaciarlas) en el caso de usar fluoxetina, paroxetina, venlafaxina o mirtazapina.

    Sobre la Comorbilidad

    Gran parte de los enfermos a los que tratamos sufren más de una enfermedad. Entre los hospitalizados mayores de 65 años se ha observado un promedio de 6,4 enfermedades crónicas por paciente y en Atención Primaria hasta el 5% de la población usuaria de los Centros de Salud tiene dos o más enfermedades de las 10 más prevalentes.

    Lógicamente, estos pacientes tienen un mayor grado de complejidad clínica, consumen un mayor número de recursos y requieren un mayor número de ingresos hospitalario.

    A pesar de esto, la información disponible sobre el manejo de pacientes con varios problemas crónicos es escasa. Los interrogantes diagnósticos que suscita la comorbilidad, la complejidad de usar múltiples tratamientos y las dificultades del seguimiento son realidades que afectan a la calidad del trabajo médico, a la seguridad del paciente y a la eficiencia del sistema.

    Elsevier

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